中医治疗甲状腺功能亢进症可补现代医学之短板

华中科技大学同济医学院中西医结合研究所  陆付耳

甲状腺机能亢进症（甲亢）是临床常见多发病，是由于甲状腺腺体合成和分泌过多的甲状腺激素引起的甲状腺毒症，表现为高代谢综合征；最多见于Grave’s病。目前，现代医学对甲亢的治疗，有抗甲状腺药物（ATD）、放射性131I和甲状腺部分切除手术等方法，根据患者的病情及病程等多种因素综合考虑后选择治疗方案，但以药物治疗为常用和优先选项。ATD有甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU），均能改善甲亢的高代谢症状和指标，但无论MMI还是PTU都有比较明显的副作用：肝损伤可以出现肝功能不良，严重者甚至肝衰竭；骨髓抑制可以出现白细胞减少，甚至粒细胞缺乏；过敏反应可以出现皮疹，甚至发生剥脱性皮炎。此外，ATD缓解甲亢后易于复发，部分患者甚至在治疗后频繁地复发，病程迁延日久。虽然，ATD副作用比较常见，但其发生严重副作用的概率不是很高，所以ATD依然是最常用的甲亢治疗选择。131I治疗甲亢一般用于ATD控制后频繁复发而难以控制或ATD治疗有明显副作用或患者不能耐受长期ATD治疗的患者，但是131I和甲状腺部分切除术一样，存在过度或不及的可能性，相当一部分病例从而留下治疗后依然甲亢复发或持续甲减的问题。

中医药对于属于“瘿病”的甲状腺疾病的治疗积累了丰富的经验。中西医结合治疗甲亢可以弥补单纯西医治疗的短板。根据临床实践和研究进展，中西医结合治疗甲亢的优势有：（1）显著改善症状，以清热泻火、疏肝解郁为主要治法的辨证施治，可以较快减轻患者心悸、燥热、多汗、失眠和急躁易怒等症状；（2）有效改善体征，ATD对甲亢伴有甲状腺肿大和突眼疗效不佳，而以疏肝散结、化痰通络为主要治法的辨证施治效果明显；（3）减少ATD用量，从而相应减少其副作用；（4）减少甲亢缓解后的复发。更值得一提的是，临床实践中经常有患者应用ATD有明显的副作用，而又不愿意采取131I或手术治疗，在这种情况下，在密切观察中采用单纯中医药治疗，虽然起效较慢，但其中多数可以达到完全控制甲亢直至痊愈的目标。总之，中西医结合治疗甲亢已经积累了一定的经验，也取得了一定的成果，但依然是初步进展，仍需进一步加强临床循证医学的研究。

甲状腺功能减退症的中西医结合预防研究

中国中医科学院广安门医院  魏军平

甲状腺功能减退症正日益成为威胁中国居民甲状腺健康的重要因素。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是主要的甲状腺组织自身抗体，与甲状腺自身免疫损伤密切相关。TPOAb阳性提示甲状腺淋巴细胞浸润和甲状腺细胞的破坏，常作为诊断桥本甲状腺炎（HT）的主要指标和确定原发性甲减的重要指标。甲状腺自身免疫损伤和甲状腺功能减退是亚甲减发生发展的两个核心缺陷，TPOAb滴度升高是HT自然病程的早期阶段，可为研究HT或临床甲减的疾病转归、干预效果等提供一个重要的时间窗。甲状腺纤维化是多种病因导致甲状腺功能低下的共同病理基础，但纤维化形成机制是一个受多种细胞因子和信号通路调控的复杂过程。随着多脏器纤维化发病率的增加，重视细胞之间及细胞外基质和细胞之间交叉对话在纤维化中的作用，了解纤维化易感因素、膳食结构、代谢特征及其他环境因素的影响，应当重视甲状腺纤维化的早期发现。

自身免疫损伤所致亚甲减除了进展为临床甲减的风险增加外，还可引起其它不良后果，早期单纯甲状腺自身抗体阳性或合并亚临床甲减分别说明了甲状腺组织有炎性淋巴细胞浸润和甲状腺细胞已经发生免疫损伤，与临床甲减的发生明显相关，故将亚甲减的防治重心前移，改变早期免疫炎症持续反应，逆转甲状腺纤维化改变，是防止向临床甲减进展的切入点。近年来，采用中医药治疗甲状腺功能减退症日趋增多，尤其是开展了大量的有关动物模型的实验研究，探索中药治疗临床甲减及亚临床甲减的作用机理，进一步肯定了中医药干预甲减的疗效。国内外有关亚甲减的早期干预研究总体上尚处于不完善的阶段，期望能在中医药“治未病”理论指导下，发挥中医药的优势，结合现代医学的研究方法和手段，判断机体的“未病”状态，把握亚甲减的发生、发展及转化规律，在甲状腺自身抗体升高的初期阶段给予干预，可能对早期的甲状腺免疫紊乱有一定的缓解作用，可为进一步预防亚甲减向临床甲减的进展提供新思路，为甲状腺功能减退症的预防提供新的策略。随着体内外实验研究的不断深入，寻找甲状腺早期发生纤维化的特异性标志物，从新的切入点靶向寻找抗纤维化的干预分子，及早给予干预措施，同时充分发挥中医药、中西医结合在抗纤维化方面的作用，为甲状腺疾病的防治做出贡献。

中西医结合治疗甲状腺癌

上海中医药大学附属曙光医院 陆灏

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中90%以上为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。随者超声技术的进步及其普遍应用，甲状腺癌的发病率近年增长迅速，在我国部分地区（如上海市和浙江省），已超越乳腺癌，成为妇女最常见的恶性肿瘤。不同病理类型的甲状腺癌临床表现及预后存在差异，大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高。某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。而甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌，临床较为少见，预后较差，尤其是未分化癌，中位生存期限仅为7-10月。

超声检查在判断甲状腺结节良恶性方面具有重要价值，实性、低回声、微钙化、边缘不规则及纵横比>1被普遍认为是最具判断价值的超声特征，尤其是后三者。细针穿刺（FNA）细胞学检查目前认为是判断结节良恶性的金指标，超声引导可提高FNA的取材成功率和诊断准确率。我国指南推荐：凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNA检查；但对直径较小的甲状腺结节，如超声检查具有明确恶性征象或其他提示恶性可能的，也可考虑FNA检查。

近年来，分子诊断技术被引入甲状腺癌术前诊断中，目前最常开展的是BRAF V600E 突变检测，7-基因突变芯片及二代测序芯片ThyroSeq技术也有开展。有研究表明，细胞学联合分子诊断技术有利于提高DTC诊断敏感性和准确率，但其价值还有待更多研究证实。

对于临床明确诊断或高度疑似甲状腺癌患者，手术治疗仍是首选，术后应进行TSH抑制治疗，是否需要131I治疗则需个体化考虑。甲状腺癌属中医“瘿瘤”范畴，目前中医药主要应用与甲状腺癌术后，对缓解西药相关副作用，提高患者生活质量，预防复发等具有独特的优势。临床应用仍需辨证施治，益气养阴、理气化痰、消瘿散结是最常用的治则治法，党参、黄芪、白术、茯苓、生地、玄参、半夏、象贝、夏枯草等是最常使用的中药，同时，临床也常选择性地给予山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒药，以利于预防复方。

综上，甲状腺癌是临床常见恶性肿瘤，其治疗仍以手术为主，术后在采用甲状腺素行TSH抑制治疗同时，采用中医药治疗有助改善患者生活质量，预防复发。有研究显示，对于甲状腺微小癌，亦可不采用手术治疗，中医药是否能有效干预甲状腺微小癌，还有待研究。

Graves病治疗的新选择----碘和富碘中药复方

辽宁中医药大学附属医院  高天舒

Graves病（简称GD），是一种因体内产生促甲状腺素受体抗体（TRAb），激活促甲状腺激素受体而致甲状腺功能亢进症（甲亢）为特点的器官特异性自身免疫疾病，是甲亢最主要的病因。我国目前GD的发病率为0.48%。GD的治疗主要有抗甲状腺药（ATD）、I131、甲状腺切除术三种疗法，疗效肯定，但ATD存在复发率较高、肝损害、粒细胞减少和抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎等不足；I131和手术易导致永久性甲减、甲状旁腺功能减退、甲亢复发、喉返神经损伤等并发症的发生。

碘可能成为治疗GD的新选择。碘治疗GD已写入《2016美国甲状腺协会甲亢和其他原因甲状腺毒症诊治指南》。碘治疗甲亢有100余年历史，在上个世纪四十年代末之前是治疗甲亢的有效方法之一。在研究碘治疗甲亢的机制中，Wolff-Chaikoff效应和碘脱逸被发现，随后证明碘脱逸与甲状腺滤泡上皮细胞钠碘共同转运体（NIS）表达变化有关，碘对甲状腺的影响与治疗前甲状腺功能和免疫状态密切相关，但上述实验并未基于Graves病模型大鼠，也未做更长时间和更高剂量碘的研究。近5年来碘治疗Graves病安全有效的循证医学证据陆续被报道。

含富碘中药复方治疗GD可能优于碘制剂。GD属中医“瘿气”、“气瘿”范畴，海生类中药如海藻、昆布的含碘量远高于其他中药，其水煎剂的碘含量通常大于1000μg/L，被称为富碘中药。海藻治瘿首载于《神农本草经》，距今已有达2000年。本研究组目前研究发现：富碘中药在体内代谢途径、甲状腺上皮细胞NIS表达、氧化应激、IL-17/IL-23轴和自身免疫甲状腺炎发生率等方面与碘制剂相比有明显不同；对近30年富碘中药治疗甲亢的23篇RCT研究进行荟萃分析表明含富碘中药复方具有治疗甲亢缓解迅速，不良反应少等优势，本中心研究也证实了上述优势。含富碘中药复方治疗GD有效性及安全性尚缺乏大样本、多中心的循证医学证据；含富碘中药治疗GD机制可能不仅在碘，也可能与富碘中药的其他成分和与之配伍的其他中药有关，因此仍需进一步深入研究。

辨病与辨证相结合治疗亚急性甲状腺炎

华中科技大学同济医学院附属同济医院 董慧

亚急性甲状腺炎，是一种临床常见的自限性炎症性甲状腺疾病，多与上呼吸道感染有关，其典型临床表现为甲状腺疼痛、发热等。根据患者的甲状腺功能情况，其自然病程又可分为甲状腺毒症期、甲状腺功能减退期和甲状腺功能恢复正常期。治疗上西医主要以非甾体抗炎药、糖皮质激素和对症治疗为主，但不良反应较多且影响甲状腺功能的恢复。中医药在亚急性甲状腺炎的治疗中发挥着不可忽视的重要作用。

亚急性甲状腺炎属中医学“瘿病”、“瘿痛”、“瘿痈”等范畴，其病因与外感、内伤及体质因素均有关，外感风热是发病主要原因，肝失疏泄是病理变化的重要环节。初期多为外感风热证，症见发热恶寒、颈部疼痛，治宜疏风清热，方用银翘散加减；中期表证已解，邪热入里之时，症见发热颈痛、急躁易怒、心悸手抖、口苦咽干，多为肝郁热盛证，治以疏肝解郁、清热解毒，方选小柴胡汤或柴胡牛蒡汤加减；后期由于病程迁延或失治误治，症见神疲乏力、口干咽燥、纳呆便溏等，多为气阴两虚证，治宜益气养阴，方选生脉饮加减，又或神疲乏力、畏寒肢冷、面色少华、小便清长、大便溏稀，多为阳虚痰凝证，治宜温阳化痰，方选阳和汤加减。上述三个阶段在临床用药时可随症灵活加减，然而也不能过度拘泥于疾病的分期，应以辨证为主，分清表里、寒热、虚实而随证遣方用药。

在辨病基础上结合中医辨证治疗，不仅能减少西药用量和副作用，而且能缓解临床症状、缩短病程、减少发展至终生性甲减的几率，且无明显不良反应。这种病证结合的亚急性甲状腺炎诊疗模式，充分体现了中西医结合治疗疾病的独特优势。

甲状腺结节的中西医结合诊治

华中科技大学同济医学院附属同济医院  杨明炜

甲状腺结节是一种由甲状腺细胞在甲状腺局部异常生长所引起的散在病变，临床常见，触诊检出率为3%～7%，借助高分辨率超声检出率为20%～76%。甲状腺结节多为良性，其中系甲状腺癌的百分比仅为5%～15%。因此，如何正确评估和处理甲状腺结节具有非常重要的临床意义。

临床上甲状腺结节的诊治关键就是鉴别其良、恶性。大多数甲状腺结节患者没有临床症状，当合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现；如果合并甲亢，可出现心悸、怕热、多汗、手抖、消瘦等；如果合并甲减，可出现乏力、嗜睡、记忆力减退、颜面肢体水肿等；部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸吞咽困难等症状。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，具有迅速、准确、方便、廉价、无创伤等优点，国内有经验的超声医师通过超声检查鉴别甲状腺结节良、恶性的诊断准确率可高达90%。目前临床上对疑为甲状腺恶性肿瘤的最有效的术前诊断方法是细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology,  FNAC）检查，在有经验的医院中的准确率可高达95%。此外，对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物如BRAF、RET/PTC 和 galectin-3 等检测则可进一步提高诊断的准确率。

    多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择TSH抑制治疗、手术治疗、131I治疗及中医药治疗。如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征和超声征象。在碘缺乏地区，TSH抑制治疗有助于缩小结节体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长，同时还有其他副作用，如长期抑制TSH可导致亚临床甲亢，引发不适症状和一些不良反应。故权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。手术治疗仅适用于：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。131I治疗适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节（如毒性结节性甲状腺肿），以及虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节。妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证，体积较大有压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节（建议手术治疗），也不推荐131I治疗。甲状腺结节属于中医“瘿病”、“瘿瘤”等疾病范畴，中医认为其发病之本在于正气亏虚，发病之初以肝气郁滞为主，中后期以痰凝、血瘀为主，而痰瘀互结贯穿于本病始终，故本病中医药治疗以疏肝理气、活血化痰为主。

绝大多数恶性或疑似恶性甲状腺结节需首选手术治疗。手术应根据甲状腺癌分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴结转移情况等制定个体化手术方案。可适当保留部分腺体组织，或者采取全切方式，在保证患者生存质量同时，更应侧重减少术后复发可能。术后可使用131I“清甲”或“清灶”治疗，以及TSH抑制治疗。