案例回放

2017年3月，曹某某因摔伤到某市第二人民医院治疗。入院诊断为：半月板损伤、前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。医院于5月2日为曹某某行左膝关节镜下探查清理、半月板部分切除、前交叉韧带重建术。术后并未见明显好转，经康复治疗后，病情仍没有明显改善。曹某某先后在多家医院检查，诊断结果分别为左侧半月板全部切除、韧带重建失败；左膝前交叉韧带再断裂。此间，曹某某复印自己的住院病案时，发现有多处修改、篡改之处。

事后，曹某某与医院协商赔偿事宜未果，遂将医院诉至法院，请求判令医院赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费等合计13万余元。并申请了“电子病历的形成时间、形成后是否发生修改及修改的痕迹”司法鉴定。

鉴定意见

经法院委托，某司法鉴定所出具鉴定意见认为：术前小结、手术知情同意书、入院记录在手术开展之后有修改行为；手术记录的内容并非主刀医师所写；手术开始时间前后不一致；9条电子病历记录的原始发生时间有修改，其中部分记录还存在电子签名不完整，查房医师和病程记录医师不是同一人，在打印好的病历上手写签名的问题；纸质档医嘱采用手写，很多内容字迹潦草无法辨认，且与相应电子医嘱有较多的不同之处。鉴定结论为：被告对原告提供医疗服务的过程中，电子病历的形成时间是2017年4月24日至2017年6月2日，形成过程中有较多的修改行为，该电子病历的数据库内容不真实。

法院判决

法院审理认为，根据司法鉴定意见，被告在手术开展之后修改了术前小结、手术知情同意书、入院记录，被告修改了9条电子病历记录的原始发生时间，前述行为致使电子病历无法客观真实地记录、反映原告在被告处接受诊断、治疗的事实。据此，应当认定被告对原告之损害后果具有完全过错，被告应当承担全部的侵权责任。

法院经审理确认原告的各项实际损失数额后，遂判决：被告某市第二人民医院自判决发生法律效力之日起十日内给付原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费等合计95705.65元。医院不服上诉后，二审于2020年7月14日法律作出判决：“驳回上诉，维持原判”。

本案启示

《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构伪造、篡改病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。可见，医疗机构篡改病历的后果就是：担全责。