胆道术后精准护胆1、2、3

参赛选手：北京大学人民医院 王远

选手导师：北京电力医院 张宗明教授

王远医师

Case 1：EST+LC

基本情况

患者男性，66岁。主因“间断上腹痛3个月”于2019-02-15以“胆囊结石、慢性胆囊炎”收入院。

现病史

患者3月前出现上腹痛，B超检查提示胆囊结石，抗炎治疗后好转。2月前再次腹痛发作，血像升高，B超诊为胆囊结石、胆囊炎，抗炎治疗3天后缓解。

既往史

胃十二指肠溃疡40年；糖尿病10余年；高血压7年；冠心病2年。

影像学检查

入院后行磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆囊多发结石，胆总管下段小结石，肝外胆管、部分肝内胆管轻度扩张。

入院诊断

1. 胆囊多发结石合并胆总管结石。2. 慢性胆囊炎。

治疗经过

1. 经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）+内镜下乳头括约肌切开术（EST）：ERCP显示胆总管最宽处约1.0 cm，胆总管下段可见一直径0.5 cm类圆形充盈缺损。内镜下乳头微切开，取出墨绿色结石1枚，术后放置鼻胆管引流（内镜下鼻胆管引流术，ENBD）。

2. EST术后8天行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

3. LC术后7天拔除ENBD管，次日出院。

4. 随诊：术后一直服用胆宁片（5#tid或bid）；两年来每半年复查B超，至今未见异常。

Case 2：腹腔镜胆道镜联合保胆取石术

基本情况

患者男性，60岁，主因“发现胆囊结石3年余”于2018-11-09以“胆囊结石”收入院。

现病史

患者3年余前出现间断右上腹痛伴恶心，B超诊断为胆囊结石，口服药物保守治疗后缓解，具体药物不详。1个月前，患者剧烈活动并进食油腻食物后再次出现上述症状。

既往史

浅表性胃炎病史10年；20年前曾行颈椎手术。

影像学检查

入院后腹部B超：胆囊约5.3 cm×2.2 cm，壁厚0.3 cm，腔内多发结石，大者约3.3 cm，肝外胆管未见扩张。胆囊收缩实验：脂餐45分钟后，胆囊5.0 cm×1.9 cm。

入院诊断

胆囊多发结石。

治疗经过

1. 患者有LC指征，建议行LC治疗，但患者保胆意愿较强，遂决定术中探查后选择术式。

2. 于2018-11-13行腹腔镜胆道镜联合保胆取石术，术中确保：清空囊腔、清净囊壁、胆囊管通（两清一通）。

3. 术后8天出院，嘱患者口服胆宁片+牛磺熊去氧胆酸半年以上。

4. 随诊：术后两年余一直规律服用胆宁片，但术后一年半开始恢复高脂高糖饮食，术后近2年时体检B超发现胆囊内3 mm结石，随后加服牛磺熊去氧胆酸。3个月后复查B超，结石消失。

Case 3：胃、小肠、胆囊术后胆管结石

基本情况

患者男性，65岁，主因“间断右上腹痛2年、加重1个月”于2020-11-02以“胆总管结石”收入院。

现病史

患者2年来进食油腻食物后间断右上腹痛，诊断为胆管结石，经补液、抗感染等对症治疗后可缓解。近1个月上腹痛明显加重遂入院治疗。

既往史

30年前十二指肠溃疡行开腹毕II式胃大部分切除术；20年前肠粪石肠梗阻行切开取石；9年前因胆囊结石行LC治疗。

影像学检查

MRCP：胆总管下段单发结石，直径0.8 cm。

入院诊断

胆总管结石。

治疗经过

1. 于2020-11-05行腹腔镜肠粘连松解术+胆总管切开胆道镜探查取石术+T管引流术。术中见上腹部粘连严重，胆总管增粗，直径约1.2 cm。胆道镜探查见胆总管下段有一黑色结石，直径约0.8 cm。取石后留置18#T管引流。

2. 术后15天T管造影：胆总管、肝总管、肝内胆管显影，未见明确充盈缺损，未见造影剂外溢。

3. 术后20天拔除T管，同时置入尿管一天预防意外胆漏导致的腹膜炎。

4. 拔管后1天顺利出院，共住院21天。

5. 出院后口服胆宁片(5#tid)，随访近三月未见明显异常。

治疗总结

胆道结石术后再发与复发是困扰肝胆外科医师的常见问题，文献提示，胆囊结石行胆囊切除术后再发胆管结石的概率为：1年复发率5%左右、5年复发率10%左右、10年复发率18%左右；胆囊结石行保胆取石术后5年再发结石概率约5～10%，10年再发胆管结石的概率约10%；胆管结石术后复发的概率为：1年复发率4%左右、3年复发率6%左右、5年复发率9%左右、10年复发率13%左右^[1-3]。

胆石种类较多，成因复杂，有效预防措施有限，复发在所难免。患者大多误以为切胆或取石后即可高枕无忧，生活习惯依旧，而外科医生多数会被迫应对，无奈中一次次进行手术治疗（内镜-胆道镜-腹腔镜微创-开腹）。治疗虽渐趋微创，但关键仍在预防，因此胆道结石术后的防治非常重要。

通过以上三个病例，胆道结石术后防治策略可概括总结为：

1. 围手术期护胆方略：

（1）术前辨识高危：胆囊内多发细小结石合并急性胆囊炎；既往有黄疸、胰腺炎病史；酶学（AKP、BIL、ALT/AST等）升高的患者需要注意。

（2）术中精细操作：切胆时先扎胆囊管，规避细小结石挤入胆管；切开胆管时保护胆管周围血运以防胆管狭窄；保胆手术确保清空囊腔、清净囊壁、胆囊管通（两清一通）。

（3）术后利胆排石：针对有潜在的胆总管隐匿结石者术后予硫酸镁+匹维溴铵，松弛Oddi括约肌，利于胆管隐匿结石排出。

2. 术后中远期护胆方略：

（1）更新观念，改良生活方式：

切胆保胆非终点，饮食不节要改变。

高脂高糖莫要贪，确保早餐很关键。

（2）肝胆相照，护胆莫忘保肝：疏肝利胆（胆宁片+牛磺/熊去氧胆酸）。

胆病在表根在肝，肝胆疾病互牵连。

护胆切莫忘保肝，中西合璧护肝胆。

（3）医患同心，中西医共防治：加强随访复查，早防治早介入（药物+内镜+微创）。

医患互动很关键，防治兼顾防在先。

高危人群是重点，药物微创攻难关。

胆宁片的治疗机制可归纳为“君臣佐使”，其主要成分山楂、大黄、郁金、陈皮、白茅根等均有不同程度的抗氧化作用，可以促进胆汁分泌，有助于肝细胞功能的正常发挥，并防止胆汁瘀积，对术后减轻胆道损伤有益。

综上所述，胆道术后护胆要诀可归结为：

切胆术后要护胆，确保胆道能平安。

保胆术后不护胆，追悔莫及难翻篇。

胆管术后加护胆，胆道结石不再犯。

护胆有方1-2-3 ，胆宁人和一片安。

参考文献：

[1] 王雷鸣, 陈晨, 丁辉等. 经内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术后胆囊结石合并胆总管结石复发的危险因素分析[J]. 中华普通外科学文献（电子版）, 2019, 13(3): 224-228.

[2] 许旭, 张立广, 李全福. 内镜保胆取石术后结石复发分析：720例保胆患者随访资料[J]. 腹腔镜外科杂志, 2017, (5): 349-351.

[3] 庞尔君, 陈风, 张国滨. 胆总管结石行内镜下逆行胰胆管造影术治疗后结石复发的相关危险因素分析[J]. 中华普通外科学文献（电子版）, 2018, 12(2): 120-123.

病例点评

点评专家：北京中医药大学东直门医院 叶永安教授

我们作为临床医生的职责和理念，不仅仅是保证手术的成功与安全，同时也要减少患者在手术中或手术后可能产生的损伤，尽量降低结石复发的概率和风险。在本次分享的三个病例中，很好地贯彻了中西医结合、内外科相依的方法与理念，通过胆宁片等术后辅助药物的应用，带给患者更好的治疗获益。

链接

2021年1月30日，由《中国内镜杂志》主办、上海和黄药业有限公司协办的第六届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛于云端成功举办。精准护胆病例演讲比赛旨在为临床医生提供锻炼自我、展示风采的平台，促进临床诊疗经验交流，以进一步激发临床医生研究病例的兴趣、强化学习病例的意识，规范临床诊疗及提高临床医生的综合能力。

本次总决赛特别邀请到北京大学人民医院王秋生教授、北京中医药大学东直门医院叶永安教授、上海交通大学医学院附属新华医院汤朝晖教授、河南省人民医院李德宇教授、中国人民解放军总医院杨云生教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院邹多武教授、《中国内镜杂志》编辑部曾文军主任、中南大学湘雅医院雷光华教授共同担任大会主席。

在郑州人民医院马英杰教授的主持下，大会气氛热烈，发言踊跃。

来自全国范围内的共9位选手及其单位导师共同参加本次总决赛。

经过激烈的角逐，最终由北京大学人民医院王远医师和上海交通大学医学院附属瑞金医院叶枫医师摘得桂冠。特别值得提到的是，本届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛盛况空前，在半天的会议时间内，累计4万余人次在线观看。

大会主持马英杰教授在总结中谈道，通过历届比赛，精准护胆经典病例演讲比赛从量变引发了质变，真正成为了领域内的一个品牌。在本届比赛中，可谓群雄逐鹿，精彩纷呈，相信这样的学术交流对于促进肝胆疾病的治疗有很大的推动作用。虽然由于疫情的原因，本场比赛转战线上，但是我们同样获得了宝贵的经验和思路的开拓，也期待未来能够有机会在线下与各位同道进行深入交流和探讨。本场比赛恰逢春节来临之际，大会在各位与会专家、教授、医师及业内人士的共同祝福中圆满结束。