最近，河南郑州出了一个奇葩事件，一位患者的病历由于“上级医师病历记录两处签字不及时”，经过行政处罚，行政诉讼，听证、一审、二审、再审，最终于2022年8月30日作为“一般违法事件”判决：给予手术医生“行政警告、并处罚款15000元（山东大黄牛每头5000元，笔者注释。），责令立即改正违法行为。”的行政处罚。

事情经过如下。

患者李X，男，71岁，肢体震颤、僵硬十年。于2020年11月24日以“帕金森病四期”入住河南某三级医院，住院后常规术前准备后行脑立体定向丘脑毁损术，手术当即达到预期效果。2020年12月7日（术后第11天）晚间患者家属对患者肺部感染并发症不满意，与管床吴医生发生肢体冲突，惊动公安现场处理，询问笔录。家属书面承认错误、道歉了结。患者住院70天，于2021年2月5日痊愈出院，欠缴医疗费六千多元。

出院后家属于2021年3月15日找到卫健委投诉，接待记录显示“上级医师病历记录两处签字不及时”。卫健委“查明事实”后，依据国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定：“未按规定填写病历资料”，作出郑卫医罚（2021）13号《行政处罚预通知书》：“拟给予主刀主任医师宋宏恩行政警告，罚款15000元，并责令改正违法行为。” 

被罚主任医师宋宏恩申请听证陈述申辩，郑州市卫健委组织听证后，处罚照常进行。宋宏恩又提出了行政诉讼，郑州市金水区法院主审法官任立栋审判长查明：在被告受理投诉及立案之前，宋宏恩均已经补充签名改正了其违法行为，且在行政处罚程序中，原告能配合行政机关调查，如实陈述。依照《中华人民共和国行政处罚法》第五条第二款，第六条，第三十二条第一项、第三十三条等行政处罚实施的基本原则，从轻或者减轻行政处罚，不予行政处罚的具体规定，综合考量认为：原告的违法行为明显属于情节较轻、社会危害性较小，且已经在案发前自行改正，可以不予行政处罚，本院依法采纳原告的部分申辩意见，依法撤销被告作出的行政处罚决定。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第(六)项的规定，做出（2021）豫0105号行初 333 号判决，撤销被告郑卫医罚[2021]13号行政处罚。

郑州市卫健委上诉后，郑州市中院耿立审判长认为：查明的事实，涉案手术等相关行为引起的医患纠纷尚在处理中，且主刀医师系在病患家属复印病历发现并投诉后，才在病患家属复印的病历上补签签名，截至二审询问时仍未在医院保存的电子病历中补签。因此，本案涉及违法行为不符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条规定的不予处罚情形，做出（2022）豫 01 行终 315 号判决，撤销一审判决，驳回医师诉求。

当事主任医师宋宏恩提出再审申请。河南省高院卢瑜审判长举行听证后，采纳二审意见，做出(2022)豫行申1854号裁定，驳回再审申请，维持二审判决。

被罚当事人认为，本案处罚存在如下问题，值得商榷。

本案焦点：1、本案定性是“违规”，还是“违法”？2、医师在患者住院期间复印病历时补充签字，是不是符合法律规定的“及时改正”错误？3、在纸质病历归档后，对于留存的电子病历，是否应当“补充签字”？4、上级医师“签名不及时”是否导致患者发生了医疗损害后果？

首先，本案定性错误。该医院电脑书写打印病历只是医生、护士把电脑作为书写工具使用，并不具备完全意义的无纸化办公的电子病历功能。一项病历内容书写记录已经有具体管床医师书写完成，说明其实质性的主体要件已经完成。上级医师审查签收，只是形式要件没有完善，不表示签字人对治疗过程不知情、或不同意。

本案的处罚依据是国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历（以下简称：“未按规定填写病历资料”）。

但是，什么是“未按规定填写病历资料”？其法定情节是怎么规定的？截至目前，没有任何相关部门的权威解释。

笔者认为：法律常识规定，违规行为侵犯的是规范规定本身，“违法行为”侵犯的是“社会关系”。“未按规定填写病历资料”其责任主体是具有法定病历书写职责的管床医师。这个上级医师的笔者不便赘述。“未按规定填写病历资料”所侵犯的客体是《病历书写规范》，不是社会关系 ，因而是“违规行为”，不是“违法行为”。“违法行为”所侵犯的客体是社会关系。本案“上级医师签名不及时”，处罚依据《医疗纠纷预防与处理条例》，参照《河南省卫生健康行政处罚裁量标准及适用规则》，按照“一般违法行为”的表现情形，给予行政处罚。“违规行为”，不等于“违法行为”。显然，这个处罚对行为“情节”定性错误。二者区别关键是有没有侵害到社会关系相对人的合法权益，是否产生危害后果。

其次，本案适用法律不当。“未按规定填写病历资料”是一个非形式逻辑的“反式概念”概念，具有高度原则，概括，抽象和广义的一种“行为罚”特征，只有“定性”的指导意义。由于不具体详细，没有客观定量，而不具有可操作性。

因为，《病历书写规范》内容众多，体现在一份病历中，其记录签字要点，少则数千，多则数万，稍不留神，就会出错。这些差错，瑕疵，千差万别，情节轻重不一，如果只有“按”与“未按”两种情况进行“定性”划分，显然不当，违背“科学、唯一、精准”的精神。如果病历书写稍有差错“违规”，全部按照“一般违法”现象，进行处罚，显然不当。

按照本案处罚的逻辑推论，只要违反“规范”，哪怕极其轻微笔误、疏忽，包括得分99.9分以下的所有甲、乙、丙三级病历，都在处罚之列。

若此当真，一个医、护甚或每年数次被处罚，完全可能。医护心有怨言，将会叫苦连天。患方就医，录音录像，寻找纰漏，随时索赔。医患关系，再无信任。

如果一项法律规定的管理相对人，全部违法了，那么这项法规，肯定是存在问题的。就像一道考试题，全体考生、甚至辅导教师都不会做，这道考题就是难度太大，失去了考试的意义，该考题以后就会被淘汰。同样道理，法不责众，要么令行禁止，全体医生护士被罚；要么《条例》束之高阁，等待淘汰，二者必居其一。如果这种情况发生，显然不应该是立法者的目的和希望看到的境况。

退一步讲，如果一定要把“规范”作为“法律”来使用，那么，问题就出在执法环节。对于“未按规定填写病历资料”的情节认定上，该适用哪一部管理法规？

改革开放四十多年来，国家各级卫生行政、医院，都形成了一整套完善的病历质量四级管理制度、病历质量评价、分级、奖惩标准。互联网上可以查到上海、安徽、河南等地都相应出台了《病历质量100分制评价标准》，《病历质量奖惩标准》。上海更是把病历中存在的问题归纳为105个现象，并按照病历缺项的轻重程度划分为9种3类5级。这样的划分更精准、更科学。

病历是医疗质量的外在形式和载体，上级医师的审签时间，通常没有具体规定，一般签名越早越好，只要医疗内在质量的过程控制、医疗秩序正常运行，治疗行为上级医师知情、同意、授权，终末质量就不受影响，习惯上是认可的。至于病历质量的评定，要看这个病历在出院时的综合得分评级。必要时，上级医师由于程序进行的需要在上述情况下，可以授权下级医师代签、法律上也是认可的。

本案受处罚医师承认错误，积极改正。同时认为：“签名不及时”，是外在形式，并非内在医疗处理错误。及时纠错，没有危害后果，其处罚显属适用法律不当。如果查处，应当先依据卫生部制定的《病历质量评价标准（百分制）》，对具体病案进行质量评定，按照相应的等级、类型进行处理，这是目前所有医院通行的、正确的、科学的、符合马克思主义的处理方法。

第三，再退一步讲，如果按照法律论处，本案处罚也存在争议。

《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条 违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

《医师法》第五十五条第五款规定了应处罚情节：“ 违反法律、法规、规章或者执业规范，造成医疗事故或者其他严重后果。”

《卫生行政处罚程序》第二十五条规定：违法行为轻微的，依法提出不予卫生行政处罚的意见。违法事实不能成立的，依法提出不予卫生行政处罚的意见；

《医疗质量管理办法》第四十五条：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；依据《执业医师法》进行处理；

本案行政处罚的重要依据:《河南省卫生健康行政处罚裁量标准适用规则》是专门为了实施《医疗纠纷与处理分条例》而制定的。第三条规定：“违法行为轻微并及时纠正、没有造成危害后果的；依法不予行政处罚。”

笔者认为：1、何为“及时改正”？规范没有明文规定。临床医护常规习惯做法是：没有影响患者下一步的治疗护理，或者出院病历归档前进行常规审查、纠正性“补签”，没有影响到及时归档，就属于改正错误的“及时补签姓名”。《民法典》第十条规定： 法律没有规定的，可以适用习惯。本案的补充签名在出院日的22天以前，当属“及时改正”。2、习惯认为：纸质病历打印后签字了，就意味着对治疗行为的形式要件完善了。同一项病历内容，电子或纸质签名，一次足够，两次多余。病历归档病案室后，纸质“病历”性质就转化为“病案”，其复印件就是病历质量考评奖惩、医保报销、司法鉴定的唯一重要依据，由于电子病历同时停止使用，补签已经没有意义。本案处罚认为：在纸质病历规档病案室后的电子病历也要补充签名，是没有规范规定的，此议违背常规习惯、无据为凭。3、既然法官查明“医患纠纷尚在处理中”，就是“危害后果”有待查实。在没有结果之前，进行处罚，属于前后倒置，明显违背法定程序，逻辑不能自洽。患方单纯的投诉上级医师的病历签名时间，不能作为医疗损害后果的依据，这是基本常识。

《民法典》有相关规定：医疗损害鉴定应当详细论述下列内容：（一）是否存在医疗损害以及损害程度；（二）是否存在医疗过错；（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；（如果没有关系，则伤残等级鉴定应被拒绝）；（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度。这四条缺一不能构成侵权责任的过失赔偿。因此，患方投诉，并非表示病历瑕疵所导致的医疗损害后果严重，更非必然导致索赔成功。

《行政处罚法》，《民法典》、《医师法》是国家法律、是上位法。按照相关法律条款规定，本案情节属于轻微违规的形式错，没有、也不可能达到侵害患者生命、健康等严重后果，构不成医疗违法。《医疗纠纷预防与处理办法》是行政法规，是下位法，《立法法》第七十九条规定：“法律效力位阶不同时，上位法优于下位法”。不容颠倒。

第四、本案处罚违背科学精神 、经不起社会实践检验。

科学社会主义是我们建党立国的初心和真理追求。依法治国，科学判案是社会主义核心价值观的内容之一。在建设法治国家的过程中，全体公民和法律工作者，都应当发扬科学之精神：质疑、独立 、唯一；科学之方法：符合逻辑、能够使用定量分析、能够经得起社会实践重复实证、推广。否则，一个不合乎逻辑，没有量化、无法推广重复实证的双重标准、宽大的裁定空间，这样的法条及判案方法，就是错误的、不当的，违反科学原则的。

综上所述：本案立案违规，处罚定性错误，认定主体错误、适用法律不当，涉嫌滥用职权，违背科学原则。

法律、道理、情节、逻辑，讲到这个份上，是非曲直，已经分明。

本文作者：河南省巩义市人民医院 退休主任医师  宋宏恩

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