医师报讯（融媒体记者 张玉辉 杨瑞静）糖尿病作为临床常见的慢性疾病，其管理是一个长期过程，不仅要达到理想的血糖控制目标，更要关注血糖平稳、减少各种并发症的发生发展，实现“优质达标”。

近年来，在“中西医并重”的国家战略指导下，中医药纳入国家糖尿病防治体系，逐步形成了我国特有的现代医学与传统医学协调发展的糖尿病防治模式。中西医结合治疗糖尿病，取长补短，可更好地控制血糖，改善症状，防治并发症的发生和发展。

在近日召开的第十九届国际络病学大会糖尿病分论坛上，来自内分泌科、中医科、中西医结合科等领域的二十余位专家，围绕“糖尿病优质达标”“糖尿病慢病管理”等热点话题，交流分享了专家观点与实践经验。现整理会议精粹如下。

辨证施治、全程参与，

中医药助力糖尿病管理优质达标

 

关注临床症状和体征，中医药治疗糖尿病优势明显

“我国糖尿病患者以气阴两虚型占比最多。此类患者多表现为神疲乏力、心慌、气短懒言、咽干口燥、烦渴欲饮、午后颧红、小便短少、大便干结等。”中华医学会内分泌学分会常务委员、北京大学第一医院张俊清教授介绍，糖尿病患者由于胰岛素分泌绝对或相对不足导致葡萄糖利用减少，肝糖分解增加，导致血糖升高、ATP降低，患者会出现多尿、口干、多饮、乏力、疲劳等临床表现。另外，由于葡萄糖排出体外增加或高血糖刺激胰岛素分泌，还会导致患者食欲亢进，食量增加。

“无论血糖高低，糖尿病患者的症状问题都比较突出。”张俊清教授表示，糖尿病症状群的存在严重影响患者生活质量。但权威指南中，评价各类降糖药所用的指标包括降糖疗效、低血糖风险、体重变化、心血管事件风险及费用，对于影响糖尿病患者生活质量的临床症状和体征的改善缺乏关注。

张俊清教授介绍，近年来国家高度重视中医药在糖尿病管理中的地位，在改善糖尿病症状方面，中医药具有明显的优势。由中国科学院仝小林院士开展的一项纳入192例2型糖尿病患者的临床研究显示，对于服用二甲双胍稳定剂量血糖仍不达标的患者，加用津力达颗粒可进一步降低糖化血红蛋白（HbA_1c）0.92%，降低空腹血糖1.34mmol/L、餐后2小时血糖3.0mmol/L，显著提高胰岛β细胞功能指数，改善口渴、乏力、便秘等症状，且安全性较高。

贾伟平院士牵头开展的一项临床研究显示，与对照组相比，津力达颗粒组患者的血糖水平标准差在治疗后显著降低（-0.39 vs. 0.11，P＜0.05），血糖目标范围内时间（TIR）在治疗后明显改善（23.21% vs. 2.24%，P＜0.01），且津力达颗粒组患者的TIR从治疗前的55%提升到治疗后79%。

张俊清教授表示，以津力达颗粒为代表的中成药基于从脾论治，可多靶点干预糖尿病发病机制。在降糖的同时，可显著改善2型糖尿病的典型/不典型症状，提高患者生活质量，从而实现糖尿病管理的优质达标。

糖脂同调，津力达治疗糖尿病为患者带来多重获益

“糖尿病患者中血脂异常普遍存在，我国近半数新诊断2型糖尿病患者合并血脂异常。”中华医学会内分泌分会常务委员、吉林大学第一医院王桂侠教授指出，合并血脂异常的2型糖尿病患者胰岛β细胞功能更差，血糖控制情况也较不合并血脂异常者差。且合并高血脂的糖尿病患者糖尿病肾病及心脑血管事件的发生率和死亡率更高。

2022年，第58届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）上公布的2022版《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识》指出，血脂管理是2型糖尿病患者综合管理中非常重要的一环。王桂侠教授介绍，目前我国糖尿病患者的血脂控制情况不佳，近六成患者仍未达到低密度脂蛋白胆固醇的控制目标。

“他汀类调脂药物可引起肝功能受损，长期服用可引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险；调脂药物烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，一般不推荐在糖尿病患者中使用。”王桂侠教授介绍，由十七味药物组方而成的津力达颗粒，可发挥降糖、调脂、减重等多重作用，在降低胰岛素抵抗、提高β细胞功能、改善糖尿病症状等方面效果显著。

王桂侠教授介绍，津力达颗粒治疗2型糖尿病的临床研究显示，津力达颗粒联合其他降糖药，可明显改善糖尿病患者的血脂水平，降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，并升高高密度脂蛋白胆固醇。津力达颗粒改善2型糖尿病胰岛素抵抗和血管并发症的临床研究显示，在二甲双胍基础上联用津力达颗粒，可显著降低糖尿病肾病患者的颈动脉内中膜增厚（1.00mm vs. 1.08 mm，P<0.01）。

仝小林院士团队开展的一项纳入我国15项随机对照临床研究的荟萃分析（共1810例患者）结果显示：与单独使用降糖药物相比，联用津力达颗粒可进一步降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA_1c，同时改善胰岛功能，减轻体重。

多项循证医学证据加持，津力达获多部指南推荐

肠促胰素分泌不足、胰岛素分泌受损、胰高血糖素分泌增多、肝糖生成增多、神经递质功能障碍、葡萄糖摄取减少、葡萄糖重吸收增加及脂解作用增强是糖尿病发生、发展的“恶兆八重奏”。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长、北京中医药大学东直门医院赵进喜教授指出，络病理论认为，脾的运化功能失调是引起糖尿病病机变化的中心环节，制定“健脾运津”的治疗原则，在该原则指导下制定的津力达组方，可“运脾津，通脉络”，全面干预糖尿病发病机制，对糖尿病的恶兆八重奏都有改善作用。（详见下图）

“系列基础及临床研究显示，津力达颗粒可改善2型糖尿病症状，调节糖脂代谢紊乱，减缓并发症的发生；与西药合用，减少西药的用量，减少副作用的发生。”赵进喜教授介绍，在多项循证医学证据的有力支持下，津力达颗粒被《中国2型糖尿病防治指南(2017/2020年版)》《中国2型糖尿病诊疗标准（2019英文版）》《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》《国际中医药糖尿病诊疗指南（2017）》《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》等多部指南列为推荐用药。

中西结合

为糖尿病慢病管理提供新思路

观念改变！中西结合治疗糖尿病是未来发展的趋势

“西药治疗糖尿病靶点清晰、疗效确切、循证医学证据充足，但西药对于糖尿病患者有一定的不耐受或不适应性。”中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员、中山大学附属第一医院李延兵教授介绍，2019年，中共中央国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》，提出要发挥中医药在维护和促进人民健康中的独特作用。中医药治疗糖尿病已经有两千年历史，积累了大量的临床经验和循证证据，在糖尿病防治的全周期、全过程中已得到了广泛应用。

2017年《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》首次增加“糖尿病与中医药”一章。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》明确了中医药在糖尿病防治中的地位和作用，将第十九章的题目由原来的“糖尿病与中医药”修改为“糖尿病的中医药治疗”，指出糖尿病的中医药治疗，遵循辨证论治原则，在协同降糖、改善症状和体征、防治并发症、提高生活质量及三级预防中发挥作用。指南推荐，2型糖尿病气阴两虚证，在应用二甲双胍等降糖药物的基础上，可加服津力达颗粒。

在此基础上，《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》也明确了中医药防治糖尿病的功效，指出在协同控糖、改善症状方面，推荐2型糖尿病患者在常规治疗基础上可联用津力达颗粒。

李延兵教授强调，“中药与西药联合治疗糖尿病，可协同增效、改善症状、提高生活质量。协同增效的同时，中西联合治疗还可以减少西药用量，降低西药不良反应的发生，避免血糖波动大和低血糖的发生，从而发挥‘减毒’的作用。中西结合治疗正在成为热点，是未来发展趋势。”

“微血管病变是糖尿病的常见并发症。随着病程延长，糖尿病肾病、视网膜病变、外周神经病变患病率逐渐增加，最终导致2糖尿病患者的不良结局。”中国老年医学会内分泌代谢分会副会长、同济大学附属东方医院冯波教授强调，良好的血糖控制可降低糖尿病患者微血管病变风险。除此之外，血脂正常的糖尿病患者，微血管并发症发生率低，因此，在降糖治疗的同时，也应加强针对血脂异常的治疗。

“通络保护微血管是治疗心脑（糖）肾临床重大疾病共性机制，保护微血管内皮细胞是解决微血管病变难题的核心机制。”冯波教授介绍，络病理论指导下的津力达颗粒在降糖同时能防治糖尿病并发症。

一项以冠心病合并2糖尿病患者为研究对象的临床研究显示，在常规西药治疗的基础上联用津力达颗粒，可降低血糖，提升血管内皮生长因子（VEGF）水平，修复血管内皮细胞；提高一氧化氮（NO）水平，下调内皮缩血管肽-1（ET-1）水平，舒张血管平滑肌，进而综合改善血管内皮功能。

在糖尿病视网膜病变治疗方面，有临床研究显示，与对照组（羟苯磺酸钙胶囊）相比，津力达颗粒联合通心络胶囊，可显著提高患者的视力，减轻眼底病变和中医症状，提升临床疗效。

在神经病变治疗方面，临床研究显示，在常规治疗的基础上联用津力达颗粒和甲钴胺，可明显改善糖尿病患者周围神经病变症状。另有临床研究在维持原有降糖方案基础之上，津力达组给予津力达颗粒联合硫辛酸治疗，对照组则为甲钴胺片加用硫辛酸。结果显示，津力达组可显著改善运动神经和感觉神经的传导速度，降低TCSS评分。

在糖尿病肾病治疗方面，有临床研究显示，与常规治疗相比，联用津力达颗粒可显著降低VEGF和IGF-1等各项指标，保护肾功能。另有津力达颗粒联合恩格列净的临床研究显示，与恩格列净治疗组相比，联用津力达颗粒可显著降低血尿酸和尿微量白蛋白水平。

对于糖尿病的大血管事件，津力达同样有证据支持。冯波教授介绍，一项纳入130例老年冠心病伴糖耐量减低患者的研究显示，与基础治疗相比，联用津力达颗粒可显著降低心血管事件发生率（7.69% vs. 21.53%，P＜0.05）。

三师共管，探索具有中国特色的糖尿病防治模式

现代糖尿病防治理念正在转变：从单纯控制血糖向整体改善；从单一专业向多学科合作转变；从以医院治疗为主向连续不间断管理转变；从关注指标向关注患者生活质量转变。如何构建一种诊疗模式，能够将中医药更好融入到糖尿病的防治体系中，从而缓解糖尿病，防治并发症，提升生命质量？中华中医药学会糖尿病分会主任委员、厦门大学附属第一医院名誉院长杨叔禹教授的答案是“三师共管探索之路”。他介绍，“三师共管”诊疗模式是指构建由糖尿病专科医师、中医师、营养师和健康管理师共同组成的新型多学科团队。

关于“三师共管”推广的意义，杨叔禹教授介绍，“三师共管”首创中医师全程参与的团队管理模式，发挥中医特色的糖尿病管理模式，通过重新整合现有医疗资源中西医结合，优化结构，发挥团队优势，应用中医药手段以提高患者的生活质量，解除常见症状；糖尿病“三师共管”诊疗模式具体落实了国家糖尿病指南的内容，符合中西医并重的国家战略；糖尿病“三师共管”诊疗模式，为综合性医院中的内分泌科与中医科构建了交流平台，促进专业间的沟通合作。在这一平台上，展示中西医合作的优势，促进了中西医相互交流、学习和互补，探索具有中国特点的糖尿病防治模式。

结  语

“中西医结合是现代医学发展的必然要求，期待中医药发展完成从‘跟跑’到‘并跑’，再到‘领跑’的转变！”论坛主席、中华医学会内分泌学专业委员会主任委员、山东省立医院院长赵家军教授表示，络病理论作为当代中医药传承创新的典范，为推动我国中医药事业发展做出了重要贡献，显著提升了中医药国际影响力。

他山之石，可以攻玉。论坛主席、中华医学会糖尿病学分会候任主任委员、北京医院·国家老年医学中心郭立新教授表示，从2017年中医药首次被写入《中国2型糖尿病防治指南》到2022年《国家基层糖尿病防治管理指南》首次增加糖尿病中医药防治章节，中医药逐步融入糖尿病的综合防治体系。津力达颗粒作为以络病理论为指导的创新中成药，被多次写入指南中，在治疗2型糖尿病、防治微血管并发症等方面具有显著疗效。未来，期待更多中医药循证研究的发表，让中医药得到更好的传承，为更多糖尿病患者带来获益。