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吕晓娟教授:因症施治,照亮子宫颈癌患者的希望之路丨对话先锋

时间:2024-05-27 16:27:17来源:医师报作者:医师报 阅读: 139310

引言:子宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤首位,在全球妇女恶性肿瘤中发病率居第四位。近年来,随着我国整体经济水平的提高、医疗条件的改善,我国子宫颈癌的发病率和死亡率明显降低,其中放疗在子宫颈癌的治疗中占有重要地位,是子宫颈癌的主要治疗方法之一。本次《医师报》特别邀请浙江省肿瘤医院妇瘤放疗科科副主任吕晓娟分享子宫颈癌放疗的临床经验。


步入三维,精准打击提升疗效


在国际妇产科联盟(FIGO)2018标准中,基于肿瘤侵犯程度和转移情况将子宫颈癌分为4期(表1)[1]。该分期进一步强调了局部肿瘤大小、淋巴结转移对预后的影响,为指导临床实践提供更好的依据。


子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗,化疗则广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子官颈癌的治疗。子宫颈癌放疗包括远距离体外照射(体外放疗)和近距离放疗(体内放疗),前者主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域,后者主要照射子宫颈癌的原发病灶区域,在维持足够的剂量以保证疗效的同时,最大限度地保护邻近正常组织,提高患者生存质量[2]。相比于体外放疗具有无创无痛的优势,体内放疗则照射范围有限,但其准确度和剂量相对较高且副作用较小。临床通常根据患者一般状况、肿瘤范围、治疗单位放疗设备条件及患者意愿来选择适宜放疗方式。


在临床上一般将Ⅱ期至ⅣA期的子宫颈癌患者称为局部晚期,不推荐进行手术治疗。此类患者不必灰心,切忌因无法进行手术就放弃治疗,通过规范化的体外放疗协同后装放疗仍有较大希望能够治愈。研究结果显示,经医院进行针对性治疗后Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期宫颈癌患者中分别有95%、75%和50%的患者生存时间达10年以上,而20%的Ⅳ期宫颈癌患者通过多方努力后生存时间可达5年[3]。


既往二维时代放疗通过平片或骨性标志进行照射,肿瘤与正常器官接受的剂量相当,患者容易出现不良反应。随着医疗设备与技术的提升,放疗目前已经步入“三维时代”,从三维适形放疗到现在的调强放疗,通过CT扫描成像定位器官后,勾画出肿瘤靶区以区别邻近的正常器官,设计个体化治疗方案。该法使得肿瘤周围正常组织的照射剂量显著减少,提高了放疗靶区的准确性,使得治疗效果有所提升同时显著减少患者的不良反应。


有的放矢,联合应对复发转移


部分早期子宫颈癌患者术后会有松懈心理,认为手术完成后基本上能够保证不再复发。但综合多年的临床数据来看,是否复发与患者术后病理报告是否存在复发危险因素有显著关联。子宫颈癌根治术后,依据病理报告,将术后存在淋巴结转移、切缘阳性或宫旁阳性视作复发的高度危险因素。患者存在任一个高危因素建议辅助体外放疗并同步化疗,争取将复发率降至最低。另外,肿瘤大小、浸润深度、脉管癌栓、病理学类型,是术后复发的中度危险因素,根据Sedlis标准及腺癌四因素模型,有指征者应行辅助放疗[4]。


对于肿瘤复发的患者,要视具体情况进行个体化治疗。局限在盆腔内的复发如果既往没有接受放疗有望根治,广泛的复发或转移则通过药物治疗、化疗联合靶向免疫治疗以控制病情。除了上述情况以外,还存在着“寡转移”的情况。一般认为单纯淋巴结系统转移或转移灶数目<5个的患者属于“寡转移”,这类患者通过药物治疗联合放疗、手术、射频消融等局部治疗手段可有效控制病灶,甚至得到根治。


对于部分子局部晚期宫颈癌患者,在根治性放疗后3-6个月会进行全身评估,若评估提示肿瘤已经全消退、各项指标处于正常范围内,则认为该患者已达到根治状态,无需手术。因为多数宫颈癌患者所进行的根治性放疗,其剂量足够高可完全根治肿瘤。但是仍有少部分患者在放疗结束后存在一定残留病灶,便将之称为局部未控,此时需要联合外科医生共同评估患者能否进行手术,相关手术可能涉及肠道或膀胱功能问题,风险较大,故不到万不得已不进行手术。


对于临床诊断为ⅣB期的患者,一般需要药物治疗,传统的药物治疗为单纯的化疗,最常用的是紫杉醇加顺铂,目前已进入靶向免疫治疗时代,在化疗和靶向药物免疫药物的联合下,疗效得到显著的提升。而很多晚期患者,若仅仅是淋巴结转移或者是寡转移,在药物治疗的基础上,积极进行放疗可获得良好的治疗效果,甚至达到根治。


永不言弃,科研创新照亮前路


尽管现有的治疗手段有效降低了子宫颈癌的死亡率,但在科研中仍存在着部分难点,也是研究的热点,更意味着新技术和药物的研究有着良好的发展前景。


在手术方面,目前子宫颈癌推荐的均是开腹手术,既往的研究提示微创手术的复发率显著高于开腹患者,但微创损伤小,故目前有很多研究者开展了该领域的研究,希望通过改良传统的腹腔镜技术实现微创操作下宫颈癌患者得到同样的治疗效果,而副作用减少。


在药物方面,近10年来,肿瘤治疗领域的研究进展风生水起,推向临床的药物层出不穷。目前靶向治疗、免疫治疗及其联合治疗已进入一线用药,可用于晚期、复发或转移子宫颈癌的全身系统性治疗,显著延长患者生存时间。2023年欧洲肿瘤内科学会年会上发布的KEYNOTE-A18研究结果表明,帕博利珠单抗联合同步放化疗有望成提升局部晚期宫颈癌患者的治疗[4]。但用于免疫治疗的药物选择众多,国际指南推荐的进口药物价格昂贵,国内多采用疗效相当且经济实惠的国产药物以提高患者获益。


如今进展最为快速的一种药物是抗体偶联药物(ADC)(图1),具有传统化疗药物强大的杀伤效应,兼有抗体药物的肿瘤靶向性,可显著提高治疗的有效性和安全性[4]。ADC药物通过单克隆抗体的靶向作用,精准地将细胞毒药物递送到肿瘤细胞内,达到了高效低毒的抗肿瘤作用。

图1 ADC组成结构[5]

吕晓娟教授总结:

放疗是子宫颈癌的主要治疗手段之一,三维调强放疗显著提升了治疗的精确度与效果,手术后辅助放疗有助于降低复发率。而初始无法手术的局部晚期患者可通过同步放化疗实现根治,晚期肿瘤可通过化疗、靶向治疗、免疫治疗显著提高疗效,部分患者可联合放疗获得更好的效果。相信随着临床研究的不断进展,未来相关治疗手段将不断完善,更好造福更多宫颈癌患者。


吕晓娟教授简介:


副主任医师、肿瘤学博士、硕士生导师

浙江省肿瘤医院妇瘤放疗科 科副主任

中国抗癌协会青年理事会理事

中国抗癌协会近距离专委会青委副主委

中国抗癌协会中西整合宫颈癌专委会委员

浙江省医学会妇科肿瘤分会委员

浙江省康复医学会妇科肿瘤分会秘书

擅长妇科肿瘤的放疗、化疗、靶向免疫等综合治疗


参考文献(上下滚动查看):

[1] Olawaiye AB, Baker TP, Washington MK, et al. The new (Version 9) American Joint Committee on Cancer tumor, node, metastasis staging for cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2021 Jul;71(4):287-298.

[2] 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(06):474-489.

[3] Lorusso D , Xiang Y , Hasegawa K ,et al.Pembrolizumab or placebo with chemoradiotherapy followed by pembrolizumab or placebo for newly diagnosed, high-risk, locally advanced cervical cancer (ENGOT-cx11/GOG-3047/KEYNOTE-A18): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial[J].The Lancet, 2024, 403(10434):1341-1350.

[4] 张恒.抗体偶联药物研发进展及其在晚期宫颈癌中的应用研究进展[J].现代医学,2024,52(01):168-172.

[5] 武刚,付志浩,徐刚领,等.抗体偶联药物研发进展[J].生物医学转化,2021,2(04):1-11.


责任编辑:薛芳
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