编者按：病毒性肝炎对全球数亿人造成影响，导致急、慢性肝脏疾病，致使每年近140万人死亡。2014年7月28日是世界卫生组织（WHO）设立的第四个“世界肝炎日”，今年的主题是“重新思考”，以敦促决策者、卫生工作者和公众“重新思考”病毒性肝炎这一“沉默的杀手”。据WHO统计，全球慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者约2.4亿，慢性病型肝炎病毒（HCV）感染患者约1.5亿，戊型肝炎可致妊娠女性在妊娠第三个月时死亡率达20%。为此，本报针对我国病毒性肝炎防控存在的问题及相应策略进行介绍。

乙肝：实施公共卫生策略打破抗病毒治疗价格瓶颈

HBV感染率高、病程复杂、预后较差、难以治愈，是我国疾病负担最重的疾病之一。自1992年我国将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理至今，我国5岁以下儿童慢性乙肝病毒感染率已降至1%以下。今年2月24日，WHO西太平洋区主任申英秀向中国政府颁奖，以表彰我国在防控儿童乙肝方面取得的突出成就。

7月22日，在吴阶平医学基金会举办的世界肝炎日发布会上，中国工程院庄辉院士介绍了我国慢性乙肝抗病毒治疗的成果和挑战。他表示，我国慢性乙肝治疗面临的挑战主要包括：疾病负担严重、治疗率低、支付能力低、农村患者医保覆盖问题、指南推荐的一线治疗药物使用比例低等。2010年一项调查显示，我国慢性乙肝患者3149万人，接受抗病毒治疗者400万，仅占12.7%；而在国外，90%乙肝患者都接受了抗病毒治疗。影响慢性乙肝患者接受抗病毒治疗的因素包括：价格较高（76.8%）、担心不良反应（15.2%）、医生未推荐（4.8%）、使用其他药物（3.2%）。

乙肝目前尚不能治愈，只能控制。仅5%患者可达到乙肝表面抗原阴转，乙肝E抗原转化也仅占36%。70%患者需要长期抗病毒治疗，以控制疾病，防止其进展。

庄辉院士表示，目前国外使用的乙肝抗病毒药物都已在我国上市，包括干扰素α、拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、聚乙二醇干扰素α2a、恩替卡韦（ETV）、聚乙二醇干扰素α2b、替比夫定和替诺福韦酯（TDF）。我国的乙肝防治指南也已与国外指南接轨，在条件允许的情况下，以ETV和TDF为首选。此外，国家重大传染病专项资助4项抗HBV药物的随机对照研究，“初始优化治疗优于单药治疗”等结果已列入指南推荐。

指南推荐的一线用药为ETV和TDF，但2010年调查显示，我国初始抗病毒治疗的185万患者中，一线药物多未使用（图1）：近60%患者用低效高耐药的抗病毒药治疗，强效低耐药的ETV治疗者仅13%。更值得引起注意的是，19%使用中药治疗，6%使用其他药物治疗。此外，我国不规范治疗情况严重，临床中常出现单药序贯、多次换药或加药、耐药后不合理加药或换药等现象。

“公共卫生策略是治疗慢性乙肝的关键。”庄辉院士说，“即政府出面，充分利用医保报销政策、政府采购等政策杠杆，通过谈判机制大幅降低高效低耐药乙肝药物价格，使更多患者获得治疗。”此外，扩大基本医保目录中抗乙肝病毒药品种类，提高患者治疗保障。

丙肝：无疫苗  提倡尽早干扰素治疗

首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心贾继东教授表示，丙型肝炎和乙型、丁型肝炎一样，都通过血液途径传播，包括血液、血液制品、有创操作或检查。丙肝易慢性化，部分患者会引起肝硬化特别是原发性肝癌。诊断上，可通过监测丙肝抗体和丙肝RNA，两者阳性才能诊断。

在过去一年，慢性丙型肝炎治疗取得重大进展。目前中国标准治疗方法为干扰素治疗，经过规范治疗，我国患者疗效可达70%~80%。国外一些口服小分子化合物治疗丙肝已取得非常好的疗效，有效率达90%以上。

WHO在今年4月发布了关于筛查、护理和治疗HCV感染者的新指南。“与欧美指南最大的不同是，它主要是为中低收入国家制定的丙型肝炎防治指南。”庄辉院士表示。丙肝药物治疗效果很好，但真正接受抗病毒治疗的患者非常少，即使欧美国家也不足10%。主要由于丙肝没有特别的症状和体征，且丙肝直接抗病毒药物价格昂贵，难以负担。WHO指南在强调高危人群筛查的同时，关于治疗的推荐也与欧美指南不同。指南建议，丙肝患者一旦确诊立即开始用干扰素和利巴韦林治疗，对干扰素和利巴韦林禁忌、疗效不佳，或治疗后有严重不良反应者，再用直接抗病毒药，或与直接抗病毒药联用。

在我国，直接抗病毒药需两三年后才能上市。丙肝患者肝纤维化2~4级，建议立即治疗，对干扰素禁忌、疗效不佳或干扰素不良反应较大的患者可等待新的口服抗病毒药物上市。

尽管丙肝的治疗相对容易，但由于没有疫苗，其预防较难，主要靠严格管理血液及血液制品，严格规范各种医疗操作，特别是避免注射毒品、避免多性伴等，通过阻断传播途径来预防。

戊肝：注意饮水饮食卫生  疫苗可预防

全球每年约2000万人感染戊型肝炎病毒（HEV）。不同HEV基因型决定其流行病学差异，全球每年5.7万例死亡和340万急性戊肝病例主要由1型和2型HEV造成。

多数戊肝暴发与受污染的水或食品供应有关。在戊肝流行区，食用生肉或未加工的贝类也是造成散发病例的原因之一。戊肝患者与其他急性病毒性肝炎患者的临床表现并无区别。因此，戊肝的诊断常依靠血液中是否检测到戊肝病毒抗体来判断。HEV感染是一种自限性感染，一般4~6周会自愈。

贾继东教授表示，甲型和戊型肝炎有很多相似之处，主要引起急性肝炎，在老年人和妊娠女性中病情比较重，其他一般都为急性、易恢复。在特殊情况，如免疫抑制的戊肝患者需要治疗。甲型和戊型肝炎均可通过公共卫生（尤其是饮水/饮食卫生）、个人卫生和疫苗预防。2011年，我国批准了首个预防HEV感染的疫苗。