2021年,在中国临床肿瘤学会指南工作委员会的指导下,由于金明院士、马丁院士、沈志祥教授担任顾问,秦叔逵教授、马军教授执笔,在2017年《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少规范化管理指南》的基础上,结合我国国情和最新循证医学证据更新制定了《中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南(2021)》^[1],是CSCO指南系列的重要补充。《医师报》紧跟前沿,践行规范,特别邀请指南执笔者,哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授带来血液肿瘤最新视角。

Q《医师报》:血液肿瘤相关粒细胞减少的疾病负担如何,您如何看待其规范化管理的重要性?

A 马军教授:血液肿瘤相关粒细胞减少或缺乏的发生率非常高,在接受化疗的血液肿瘤患者中,约90%都会出现粒细胞减少或缺乏,而且临床资料统计,在CIN患病期间,10%～50%的实体瘤患者可出现FN,而这一数字在恶性血液病患者中高达80%^[2];癌症患者的FN发生率为7.83/1000,而恶性血液病患者的FN发生率高达43.3/1000^[3]。放、化疗可引起中性粒细胞减少或缺乏,其它各种小分子靶向药物、大分子的单克隆抗体、双单抗及抗体药物偶联物等也都可引起,由此可见血液肿瘤相关粒细胞减少的疾病负担非常重。

而粒细胞缺乏或减少一旦发生,感染和死亡的风险大幅升高,中性粒细胞减少的程度、持续时间与感染甚至死亡风险直接相关,这一并发症严重影响了(PFS)和总生存期(OS)降低, 最终难以达到预期的疗效。我们已在多个指南或共识中反复强调这一点,因此我们临床医生一定要高度重视这一并发症的防治。

Q《医师报》:升白指南的发表对血液肿瘤临床实践有哪些影响?

A 马军教授:血液病学是医学科学中发展最迅速的学科之一,我国在血液病和淋巴瘤的治疗方面已经达到了国际先进水平,因此,我们更应注意其并发症和毒副作用,更应关注如何能使疗效不被毒副作用制约。

粒细胞减少引起的感染和发热是血液肿瘤医生最关心的关键问题之一。在白血病、淋巴瘤的治疗中,需要保证病人的白细胞尽可能维持在正常水平,以实现足剂量、足疗程的化疗,所以必要时需要采用二级预防、甚至一级预防,以降低中性粒细胞减少的发病率和严重程度,减少感染,改善患者的生存预后,追求临床治愈。

我们已制定或更新了多篇中性粒细胞减少/缺乏症相关的指南或共识。在今年的升白指南制定过程中,我们实行MDT模式,组织了血液内科、移植科、肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、介入科、靶向治疗科和生物工程科等多个学科的专家,对各自领域肿瘤的粒细胞减少防治模式进行深入挖掘,所以本篇指南非常全面,完全可以作为血液肿瘤及其它各肿瘤学科进行粒细胞减少规范化管理的依据。

Q《医师报》:《CSCO肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南(2021)》对血液肿瘤相关内容的调整有哪些?临床意义是什么?

A 马军教授:在本次指南的制定过程中,我们对血液肿瘤的各类治疗方案的FN风险分层进行了全面考虑,将非霍奇金淋巴瘤(NHL)的苯达莫司汀方案列入了FN中风险范畴。根据2017年的一项研究,在校正了潜在的低估因素之后,B±R(苯达莫司汀±利妥昔单抗)方案的FN风险发生率可达16.8%^[4];此外,NCCN指南也将NHL的B±R归类至FN中风险。对于恶性血液肿瘤患者,即使是中风险,也需进行预防性使用G-CSF,我们已经在8000多例患者中使用了长效G-CSF,其安全性非常好,失败率在1%以下,可帮助患者度过粒细胞减少这一难关,使其实现临床治愈的可能更高。

在中性粒细胞减少症分级方面,美国国立卫生研究院(NIH)下属国家癌症研究所(NCI)在2017年11月发布并于2018年4月生效的不良事件通用术语标准第5版(CTCAEv5.0)^[5]中,对中性粒细胞减少症分为4级:

本次指南更新时采纳了这一标准,这一标准与2017年的旧版指南有着较大的差别,在旧版指南中,中性粒细胞计数低于0.5X10⁹/L方可归类于重度,而按照新版指南或CTCATv5.0的标准,中性粒细胞计数低于1.0X10⁹/L即属于重度,这也表明,对CIN的干预需要更加积极。

淋巴瘤是一种可以治愈的疾病,发达国家的治愈率在70%左右,但我们国家仍在30-40%之间,我们国家提出在2030年以前将恶性肿瘤的5年生存率提高15%,可以说任重而道远。《CSCO升白指南2021》以循证医学证据为基础,结合我国国情,从中性粒细胞减少症的评估、预防、治疗及粒细胞集落刺激因子的使用等多方面进行更新,明确了粒细胞减少分层管理概念,并建立了预防与治疗的临床路径,为我国规范化管理中性粒细胞减少症提供了临床指导,这将有力的支持淋巴瘤相关用药方案的高效实施,提高患者的生存时间与生活质量。

为了更好推行指南规范,中国临床肿瘤学会(CSCO)、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委会(SCRC)、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)共同携手成立了"骨髓抑制规范化管理项目专家组",并将在齐鲁制药等优秀企业的支持下,展开"指南巡讲百城行",助力我国升白领域的规范化建设,全面提升我国升白管理水平。

专家简介

哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授

中国临床肿瘤学会(CSCO)监事会监事长

亚洲临床肿瘤学会副主任委员

中国临床肿瘤学会白血病专家委员会主任委员

国家卫生健康委能力建设与继续教育中心淋巴瘤

专科建设项目专家组组长

中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会护理学组名誉顾问

参考文献：

[1]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南(2021) [J]. 临床肿瘤学杂志, 2021, 26(7): 638-48.

[2]FREIFELD A G, BOW E J, SEPKOWITZ K A, etal. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents inneutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseasessociety of america [J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): e56-93.

[3]CAGGIANO V, WEISS R V, RICKERT T S, etal. Incidence, cost, and mortality of neutropeniahospitalization associatedwith chemotherapy [J]. Cancer, 2005, 103(9): 1916-24.

[4]LIY,FAMILYL,YANGSJ,etal.RiskofFebrileNeutropeniaAssociatedWithSelectMyelosuppressiveChemotherapyRegimensinaLargeCommunity-Based Oncology Practice [J]. J Natl ComprCancNetw, 2017, 15(9): 1122-30.

[5]NationalInstitutesofHealthandNationalCancerInstitute(2017)Common TerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)Version 5.0 [M].