耐药革兰阴性杆菌感染在全球范围增长迅猛，治疗困难，病死率高。一些新的抗菌药上市带来了更多的治疗选择。但这些新抗菌药物治疗耐药革兰阴性菌的资料尚不充分，其临床定位尚待明确。为此，2021年美国感染病学会（IDSA）发布了对产超广谱β内酰胺酶肠杆菌科细菌（ESBL-E）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）和难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-P.aeruginosa）的治疗指引。根据ESBL-E，CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染的部位、耐药性制定了抗菌药物选择和疗程的推荐方案。（Clin Infect Dis.2021,72:1109）

由于编写或更新临床实践指南（guideline）需要较长的时间，应对快速进展问题的能力受限，IDSA决定组织由有经验专家组成的小组，在广泛回顾已发表文献的基础上，结合临床经验，为每种病原体的抗感染治疗提出几个常见的问题和相应的答案，并达成共识，形成一系列指引（guidance），作为对综合临床实践指南的替代和补充，解决目前指南未涵盖的难治感染的具体临床问题。本指引是IDSA这种新尝试的第一篇。

上期专栏已介绍指引的第一部分内容，现介绍第二部分要点，以供读者参考。

关于碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）

抗菌治疗常见问题的推荐

CDC将CRE定义为对至少一种碳青霉烯类抗生素耐药或产生碳青霉烯酶的肠杆菌目细菌。CRE可能对某些碳青霉烯类（如厄他培南）耐药，但对其他（如美罗培南）不耐药。

问题1：治疗由CRE引起的单纯性膀胱炎首选的抗菌药物是什么？

推荐：环丙沙星、左氧氟沙星、SMZ-TMP、呋喃妥因、或氨基糖苷是首选药物。当碳青霉烯酶无法检测或检测为阴性时，厄他培南耐药、美罗培南敏感的CRE引起的膀胱炎，治疗的首选方案是标准时长输注美罗培南。

如果上述首选的药物都没有抗菌活性，头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦和头孢地尔是治疗CRE引起的膀胱炎的替代选择。如果以上药物都不可选，还可以考虑多黏菌素E，但应注意其肾毒性。

问题2：治疗由CRE引起的肾盂肾炎和cUTI的首选抗菌药物是什么？

推荐：头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦和头孢地尔是首选方案。

当碳青霉烯酶无法检测或检测为阴性时，厄他培南耐药、美罗培南敏感的CRE引起的肾盂肾炎和cUTI，治疗的首选方案是延长时长输注美罗培南。氨基糖苷类可作为替代方案。

问题3：当碳青霉烯酶无法检测或检测为阴性时，治疗对厄他培南耐药但对美罗培南敏感的CRE引起的泌尿系统外感染的首选抗菌药物是什么？

推荐：由于这一表型的菌株多不产碳青霉烯酶，因此延长时长输注美罗培南是首选方案。相反，如果碳青霉烯酶试验呈阳性，即使药敏试验显示对美罗培南敏感，仍应避免使用。

头孢他啶/阿维巴坦是治疗对厄他培南耐药但对美罗培南敏感的CRE引起的泌尿系统外感染的替代选择。然而，建议限制头孢他啶/阿维巴坦在此情况下的应用，以保持其活性，用于治疗对所有碳青霉烯类耐药的CRE引起的感染。

问题4：治疗对厄他培南和美罗培南均耐药的CRE引起的泌尿系统外感染的首选抗菌药物是什么？

推荐：头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦和亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦是首选治疗方案。

无论对碳青霉烯类耐药的机制如何，头孢地尔是替代治疗选择。

对于腹腔内感染患者，替加环素和依拉环素是单药治疗是一种替代选择。它们的抗菌活性与是否产碳青霉烯酶、产何种碳青霉烯酶均无关。替加环素或依拉环素血浓度和小浓度较低，一般应局限于腹腔内感染的治疗。

问题5：治疗产不同碳青霉烯酶CRE引起的泌尿系统外感染的首选抗菌药物是什么？

推荐：头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦和亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦是治疗产KPC的CRE致泌尿系统外感染的首选方案。头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南，或头孢地尔单药是治疗产NDM和其他金属酶的CRE致泌尿系统外感染的首选方案。头孢他啶/阿维巴坦是治疗产OXA-48的CRE致泌尿系统外感染的首选方案。

问题6：多黏菌素对治疗CRE引起的感染有什么作用？

推荐：观察性和随机对照试验表明，基于多黏菌素的方案增加了死亡率和肾毒性，因此，治疗CRE引起的感染应避免使用多黏菌素。多黏菌素E可作为治疗CRE引起的非复杂性膀胱炎的最后备选方案；多黏菌素B大部不由肾脏清除，不应用于膀胱炎的治疗。

问题7：联合用药在CRE抗感染治疗中的地位如何？

推荐：在首选药物（头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南/西司他丁/雷利巴坦等）敏感的情况下，通常不推荐采用联合抗感染方案（如β内酰胺类药物联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类或多黏菌素）治疗CRE引起的感染。