感染诊治一直非常具有挑战，是临床上颇具争议的话题。2021版指南推荐对仅疑有脓毒症/感染性休克，但未确诊的脓毒症患者，需要反复评估，同时积极进行鉴别诊断；若证明或强烈怀疑为感染原因，则停止经验性抗感染治疗。指南指出，1/3以上被初始诊断为脓毒症的患者最终并没有出现感染。最好的方式是持续评估患者状态，因为随着患者入院，其临床轨迹会发生巨大变化，脓毒症状态可能加重或者好转。笔者推测，此举也是为了减少不必要抗生素暴露。

对于抗菌时机进行了分层，对"疑似感染性休克或高度可能为脓毒症者"，推荐"立即输注抗菌药物，最好在识别后1 h内完成，但注意，该证据级别较弱，感染性休克为低证据质量，而脓毒症为极低证据质量。

对疑似脓毒症，但尚无休克的患者，建议3 h内快速完成感染性与非感染性原因的评估。快速评估包括病史和临床检查，对急性疾病的感染性和非感染性原因都进行检测，则立即治疗。这些工作需要尽可能的在3小时内完成，以便对感染性原因的尽快作出判断。若对感染的担忧持续存在，建议3 h内使用抗菌药物，反之则推迟使用抗菌药物，同时继续密切监测患者情况。

与2016版指南1 h Bundle的中等质量证据相比，2021版的以上推荐意见的证据等级都是低或极低，但是提出抗菌时机分层的建议，并且特别增加了针对脓毒症非休克患者的3 h评估与使用抗菌药物的意见，这似乎都是基于减少不必要的抗菌药物暴露风险而制定的。

降钙素在感染的时候可升高，但在非感染情况下也可升高。因此，在生物标志物指导抗菌药物的启动与停药方面，指南增加"不建议使用降钙素原（procalcitonin ， PCT）联合临床评估来决定何时启用抗菌药物"的意见，然而当PCT在使用抗生素的时候下降，可依据下降情况，决定是否停用抗生素。新指南的这一推荐，也是为了降低抗生素暴露。

与2016版相同，2021版指南仍推荐利用药代动力学/药效学（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD）原则和特定药物的特性优化抗菌药物给药策略、快速识别与控制感染源、立即移除可能是脓毒症/感染性休克源头的血管内通路装置，并同样建议每日评估抗菌药物降级的可能性和抗菌药物短疗程治疗。

此外，指南增加了有关延长β-内酰胺类药物输注时间的建议。β内酰胺抗生素为时间依赖性抗生素，可延长输注时间，从而增加T＞MIC的时间，这有助于提高疗效。

在抗菌药物选择方面，2016版指南曾推荐起始治疗使用1种或多种广谱抗菌药物，以经验性覆盖所有疑似的病原微生物。新指南对感染类别区别对待，指出对于存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）感染风险者，建议经验性应用覆盖MRSA抗菌药物；存在多重耐药（multiple drug resistance， MDR）风险者建议经验性应用2种抗革兰阴性杆菌药物；存在多重耐药（multiple drug resistance， MDR）风险者建议经验性应用2种抗革兰阴性杆菌药物。碳青霉烯类药物在过去的几十年里对非常危重、感染很难控制的患者使用后效果很好，虽然出现了碳青霉烯耐药菌，但还有很大一部分患者需要用到这类药物，它的抗感染效果依然是非常好的，如复杂腹腔感染的人群。但要警惕，不能滥用碳青霉烯类药物。指南并未纳入对诸如病原微生物宏基因组测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）、血液净化的内毒素吸附等新推荐措施的意见。

存在真菌感染高风险者可以开启经验性抗真菌治疗，经验性治疗中抗真菌药物的选择取决于多个因素，包括宿主因素、以往的定植或感染、既往接受过预防性或治疗性抗真菌治疗、合并其他疾病、治疗方案中药物的毒性及相互作用以及当地真菌感染的流行病学。因此，建议对真菌感染风险高的患者进行经验性抗真菌治疗，而低风险患者则不建议使用。

很遗憾的是，在新冠病毒流行的背景下，2021版本对抗病毒药物的使用没有提出意见。该指南认为，SARS-CoV-2（引起 COVID-19）导致了许多感染和脓毒症病例。由于 SARS-CoV-2 的持续流行，人们对这种疾病的认识发生了迅速的变化。由于出现一些急性呼吸衰竭的危重患者抗病毒治疗的相关立场迅速变化，该小组决定不发布抗病毒治疗的建议。

2021版指南仍以1 h Bundle为核心，并显著增加了有关康复与出院随访计划和确定照护目标的意见数量。尽管2021版新指南整体的推荐等级和证据等级较之前有所下降，却存在获得了"强推荐"的矛盾情况，而某些的新疗法和新措施（如高通量测序）未得到推荐；而一些传统疗法的具体措施则没有保留（表），但应该看到专家委员会确实听取了近年来逐渐增加的反对意见，评价更为客观，推荐更为严谨。相信随着探索的深入，会有更多的治疗建议出现。最后，指南是以典型而理想的重症患者设定的，而实际工作变化多端，指南仅仅是原则，不应僵化地执行指南，而要充分发挥医学的艺术性，如此才能使重症患者最大程度获益。

表：2021版脓毒症与感染性休克治疗国际指南6个部分推荐意见对应证据等级分布

注:BPS为最佳实践声明；空白代表无此项