《中国血脂管理指南（2023 年）》指出，我国血脂异常人数已超 4 亿，且发病年龄呈年轻化趋势。提高民众对高血脂的认识，加强有效管理，成为当前慢性疾病防控领域的关键挑战之一。

在刚刚落幕的东方心脏病学会议（OCC）上，血脂管理和动脉粥样硬化依然是临床医生关注的热点话题。鉴于此，《医师报》深度专访心血管领域权威专家，聚焦血脂管理的方法和策略，期待更多临床力量的加入，通过密切关注患者的“脂”数，共同构筑心血管健康的「防线」。

本期嘉宾：宋现涛教授

首都医科大学附属北京安贞医院

查“元凶”

血脂升高是动脉粥样硬化的核心驱动

血脂异常者数量庞大，除了来自于已被明确诊断患有冠心病、脑卒中、外周血管疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者群体外，大量看似“健康”者，也在体检中被发现存在显著血脂紊乱。“这主要归咎于不健康生活方式。”宋现涛教授表示，随着生活水平提高，膳食结构显著改变，动物性肉类及脂肪摄入量攀升；与此同时，体力活动普遍减少，久坐、熬夜、过量饮酒等不良习惯成为当下生活的常态，多重因素叠加，共同推高了人群血脂异常的总体发生率。

通常所说的血脂主要包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）四大基础成分。近些年脂蛋白(a)、载脂蛋白等指标日益受到重视，然而临床实践中，仍以TC与LDL-C升高为关注的核心。

升高的LDL-C可损伤血管内皮屏障功能，促使脂质沉积于血管内皮下间隙。这些沉积物逐渐累积、演化，最终形成动脉粥样硬化斑块。随着病程进展，斑块体积不断增大，直接导致血管管腔进行性狭窄，这也是动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）的核心病机。

管腔狭窄使心肌供血不足会导致心绞痛。而一旦斑块破裂形成血栓堵塞血管，则会发生危及生命的急性事件，若发生在心脏冠状动脉，即表现为急性心肌梗死；若发生在脑动脉，则导致急性缺血性卒中。

“血脂异常是驱动ASCVD病理进程的始动和核心因素。”宋现涛教授表示，严格而全面的血脂管理，是防控ASCVD这类重大慢性病的基石。

早干预

血脂管理应“三管齐下”

“血脂管理启动应越早越好。”宋现涛教授强调，对于心血管高危/极高危患者，应在入院后尽早启动降脂治疗，这是中外指南所达成的共识。

作为目前治疗急性心梗的重要手段，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通过物理方式迅速解除机械性狭窄，恢复血流，从而有效缓解心肌缺血症状，然而在支架植入后也并不是一劳永逸的，仍然存在再狭窄的风险，诱发ASCVD相关的急性高危心血管事件。

“患者某一支血管因严重粥样硬化病变而植入支架，这本身就是一个强烈的警示信号——提示其全身血管床（包括其他冠脉血管及外周血管）极有可能已存在不同程度的动脉粥样硬化斑块。”宋现涛教授强调，支架治疗的本质是“治标”而非“治本”，真正的“治本”之道在于长期、严格的药物治疗（包括强化降脂、抗血小板等）、持续的生活方式干预以及对这些综合管理策略的高度依从性。

宋现涛教授建议“三管齐下”，有效管理血脂。

第一，早期规范化启动：ASCVD住院的患者应在入院时或24 小时内检测血脂，明确基线水平，并依据危险分层确定血脂干预目标值，由医生主导开启包含强化血脂管理在内的规范化治疗路径，为长期管理奠定基础。

第二，充分知情与沟通，进行风险教育：向患者清晰阐明疾病本质并让患者理解“不坚持规范治疗”将面临的未来风险。

第三，建立动态监测与复诊机制：患者规律复诊，动态监测血脂等关键指标，评估药物治疗效果，绝非“用药即万事大吉”。

“唯有构建紧密协作的医患伙伴关系，共同维系这份依从性，方能确保强化药物治疗策略发挥其应有的、深远的保护作用。”宋现涛教授强调。

三个一

创新药PCSK9抑制剂降脂地位不断攀升

血脂管理始终聚焦于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这一关键靶标。历经数十年循证探索，理念不断革新，策略日益完善，他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草溶菌9抑制剂（PCSK9抑制剂）为临床医生提供了关键“武器”。

宋现涛教授表示，现代血脂管理已告别“一刀切”模式，而是依据患者疾病状态进行细致的危险分层，指导LDL-C目标值的设定，如对于极高危患者，LDL-C需＜1.4 mmol/L，或较基线降低＞50%；而对于高危患者，LDL-C目标设定为＜1.8 mmol/L，或较基线降低＞50%。

在创新药PCSK9抑制剂上市之初，宋现涛教授即提出了“三个一”观点。血脂目标值“1”、一线治疗和一级预防。

宋教授当时即预见，对于极高危患者（如经历多次心血管事件者），血脂管理的目标值需要突破传统认知，明确提出应将LDL-C降至1.0 mmol/L 的水平。这与当时指南普遍推荐的“＜1.4 mmol/L”或“降低≥50%”的目标相比，无疑是一个更为激进的“新高度”。如今，随着研究证据的积累（如FOURIER-OLE、ODYSSEY OUTCOMES长期随访数据），LDL-C＜1.0 mmol/L 甚至更低已被证实能为极高危患者带来显著的心血管事件减少和斑块稳定/逆转益处，这一目标正逐渐成为国际指南对极高危患者的新推荐。

宋现涛教授指出，PCSK9抑制剂降脂效力更优，，随着被纳入医保及国产同类药物的上市，药品可及性大大提升，PCSK9抑制剂可与他汀一起，作为一线核心治疗选择，实现了从“贵族药”到“主力军”的蜕变。

第三个“1”则指向了PCSK9抑制剂应用疆域的扩展。宋现涛教授前瞻性地指出，这类强效降脂药物的价值不应仅限于ASCVD的二级预防人群，应拓展至一级预防领域，预防ASCVD的发生。当前，多项大型研究（如VICTORION-Prevent、正在进行的ORION-4研究）正在积极探索PCSK9抑制剂在高危一级预防人群中的疗效和安全性。初步证据显示出积极信号，预示着其在一级预防领域广阔的应用前景正在开启。

结语

血脂管理已从粗放走向精准，从被动应对转向主动防控。宋现涛教授表示，未来血脂管理应以个体化风险为导航、以创新药物为利器、以医患共管为基石，唯有全社会重视、医患同心、科学施策，方能真正“心”中有数，“脂”掌健康主动权，共同构筑心血管健康的坚实长城