2019年已翩然而至，回顾奋斗不息的2018年，医学领域取得了诸多进展，高血压、糖尿病、心衰、肿瘤、肺血栓栓塞症……各学科发布的中国诊疗指南居功至伟。可谓“中国实践、中国证据、中国临床、中国指南”。指南不仅规范临床诊疗、指导疾病防控，更成为临床医生的“教科书”。

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》

糖尿病诊疗  突出心血管病风险防范

2018年3月，《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》发表。

新指南指出，心血管病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。

糖尿病患者常伴有高血压、血脂异常等心脑血管病变的重要危险因素。

对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心血管病变和死亡发生的风险。

新指南建议，糖尿病患者至少应每年评估心血管病变的风险因素。 

新指南八大重要更新如下：

☆纳入最新的中国人群研究证据。

☆按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别。

☆糖尿病综合控制的标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节。

☆更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗。

突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生。

☆妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更加准确。

☆糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用糖化血红蛋白诊断标准。

☆将国内新上市的降糖药治疗证据写入新指南。

☆重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》这一章节。（《医师报》3月22日第12~13版）

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》

从医院到社区    心衰全程管理

2018年6月，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》发布。

新指南的亮点之一是强调实现以患者为中心的多学科管理，对如何优化心衰长期随访管理进行了建议。

强调心衰管理方案应覆盖诊治全程，实现从医院到社区的“无缝衔接”。

采用新的心衰分类及诊断标准

根据左室射血分数，将心衰分为射血分数降低性心衰、射血分数保留性心衰和射血分数临界性心衰。

强调心衰重在预防

临床证据显示，通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。

心脏再同步化治疗中 首次提出希氏束起搏

新指南建议，通过双室起搏进行心脏再同步化治疗的患者中，左室导线置入失败者及术后无应答者，均可以尝试希氏束起搏作为双室起搏的补救手段，以提高疗效及降低病死率。

更新多项流程图  有助于心衰诊疗

新指南更新了慢性心衰的诊断流程图，有助于对心衰的早期诊断。新指南还优化了慢性心衰的处理流程图。

此外，首次在心衰指南里提出高原心脏病的诊治。（《医师报》6月21日第11版）

《中国高血压防治指南（2018版）》

证据升级   新指南成纲领性文件

2018年12月，《中国高血压防治指南（2018版）》在万众期待中精彩亮相。

此部指南倾注我国高血压界和相关领域专家大量心血和智慧，也反映出近年来国内外高血压领域重要进展，是今后一段时间内指导我国高血压防控的纲领性文件。

第一部分：高血压流行病学、危险因素及定义  

血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关。卒中仍是中国高血压人群最主要的并发症。

新指南强调，诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。

第二部分：高血压治疗策略

新指南指出，高血压治疗的根本目标是降低心脑肾及血管并发症和死亡的总风险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。

在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予何种降压药物。

条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。一般高血压患者血压应降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。

第三部分：特殊人群高血压的处理

新指南详细介绍了老年高血压、高血压伴卒中、高血压伴冠心病等疾病的治疗策略。（《医师报》9月27日第8版）

《 CSCO乳腺癌诊疗指南（2018）》

最中国的乳腺癌临床指导文件

2018年4月，2018版中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌指南V1版公布。

新指南基于循证医学证据，兼顾诊疗产品的可及性，吸收精准医学新进展，更加重视中国学者的研究成果和 CSCO 专家意见。更新内容有几大方面：

☆细化了多基因检测在指导乳腺癌治疗方面的科学价值和临床应用，将生育咨询作为乳腺癌患者接受治疗前的内容之一。

☆调整明确了不同类别乳腺癌的术前新辅助治疗、术后辅助治疗、和复发转移治疗的推荐方案和专家意见等级。

☆纳入最新国内外研究结果，同时兼顾中国临床使用的现实问题。

☆增加临床常见的乳腺癌骨转移、脑转移诊疗指南，强调治疗更需要多学科协作，包括内科、外科、放疗科等。（《医师报》5月24日第18版）

《CSCO原发性肝癌诊疗指南（2018）》

六成国人数据   肿瘤指南更前沿

2018年8月，《CSCO原发性肝癌诊疗指南（2018）》发布。

新指南内容更加细化，在治疗方面不仅涵盖治疗原则，还包括每个要求具体的实施方法。纸质版为32开，容易携带，及时查阅，以便指导临床实践。

特点一：对国家诊疗规范进一步细化和补充

CSCO原发性肝癌指南与国家规范相比，是进一步补充和细化。同时随着治疗日新月异，所以新指南涵盖的免疫治疗、靶向治疗是目前中国最前沿的临床研究。

特点二：60%采用国人数据，更适合中国国情

中国是肝癌大国，有独特的发病原因和人群特点，要求诊断治疗符合中国国情，能够兼顾各地可及性。所以，在编写过程中，引用中国文献98篇、国外文献86篇，中国文献均是中国专家的智慧结晶，在此基础上参考国外权威指南。

特点三：强调多学科协作、全程规范化管理

原发性肝癌是一类特殊癌种，一方面是基础肝病，包括肝炎，肝硬化以及一些并发症；另一方面是高度恶性的肿瘤，它们互相影响，恶性循环。

开展各项原发性肝癌多学科联合治疗，寻求更有效、更科学的医学证据，可为原发性肝癌的治疗提供更适合的方案。（《医师报》8月9日第18版）

《CSCO 原发性肺癌诊疗指南（2018）》

突出精准   兼顾可及

2018年4月，《CSCO 原发性肺癌诊疗指南（2018）》更新。更新内容主要包括以下几方面：

☆分子分型，根据ADJUANT、EVAN研究推荐早期术后患者行表皮生长因子受体（EGFR） 检测。

☆外科治疗部分增加机器人手术的推荐。

☆术后辅助治疗增加EGFR TKIs的推荐。

☆晚期EGFR敏感突变非小细胞肺癌（NSCLC）患者：根据FLAURA研究推荐奥希替尼的一线治疗，根据BRAIN研究推荐EGFR突变伴有≥3个脑转移病灶的患者一线应用EGFR TKI。

☆基于CFDA批准克唑替尼治疗ROS1阳性的适应证，增加ROS1阳性NSCLC治疗的推荐内容。

☆驱动基因阴性NSCLC患者：增加恩度+NP方案治疗肺鳞癌和奈达铂+多西他赛方案治疗肺鳞癌的推荐。

此外，2017国家医保目录调整及部分药物大幅降价，一些新药和新适应证也得到CFDA的正式审批，显著提高我国肺癌患者的新药和基因检测方法的临床实用性。（《医师报》4月26日第23版）

《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》

明确痴呆分型  临床诊疗有了“流程图”

2018年4月，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会依据国内外最新进展，编写《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》。

近年来，痴呆和认知障碍领域有很多新进展。基因的研究揭示了阿尔茨海默病（AD）的遗传特征并具有一定的诊断价值；影像及生物标志物研究揭示了AD的纵向发生发展过程；临床特征的深刻认识使情景记忆障碍成为AD临床诊断中的重要内容。

这些进步更新了AD的诊断标准：用基于AD本身特征的诊断（临床核心症状+客观标志物）代替既往临床为主的排他式诊断模式（痴呆→AD特征→排除其他疾病）。

新指南按照临床思路撰写，分为11篇。这种安排主要是遵循临床实践，面对认知障碍的患者时，首先询问病史，再进行体格检查和认知评估，然后判断是否是痴呆。认知障碍程度判断后，需分析病因，即分类诊断，进行针对性的治疗。在病因诊断和程度诊断的过程中，还涉及到危险因素评估、神经影像、尿液或脑脊液等检查辅助做出客观评价。（《医师报》4月12日第17版）

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》

十大更新   强化监测和达标

据悉，我国类风湿关节炎（RA）指南自2010年后一直未做修改，《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》是7年来首次修订的版本。

与2010年指南相比，2018版指南明确提出对病情的“严密监测”和“达标治疗”是实现这一目标的具体措施和途径。新指南更新十大要点如下：

☆RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查作出诊断（1A）。

☆建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振等影像技术（2B）。

☆RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解和低疾病活动度，即达标治疗（1B）。

☆对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）。

☆RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及ACPA的数值等实验室指标（1B）。

☆RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药（DMARD）治疗。推荐首选甲氨喋呤单用（1A）。

☆单一传统合成DMARD治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARD进行治疗（2B）。

☆中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARD联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中密切监测不良反应。

☆RA患者在使用生物制剂DMARD或靶向合成DMARD治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需要严密监测，谨防复发（2C）。 

☆建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）。（《医师报》6月7日第15版）

2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》

肺血栓栓塞症防治步入2.0时代

2018年4月，2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》发布。新指南更新要点如下：

☆首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合。

☆提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。

☆重视深静脉血栓形成的探寻在急性肺血栓栓塞（PTE）诊断和临床处理中的价值。

☆强调求因在PTE临床处理中的价值。求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群易栓症的筛查，以及探寻临床上所有可能的静脉血栓栓塞症危险因素。 

☆增加了新型口服抗凝药物在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。

☆明确半量溶栓方案用于急性PTE治疗。

☆对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议。

☆强调预防的重要性，尤其对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。（《医师报》4月26日第18版）

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

急性卒中治疗是一项系统工程

2018年9月，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新。

新指南结合缺血性卒中诊治方法及国内外研究最新进展，突出院前处理、急诊评估和诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。同时，新指南强调，急性卒中的治疗是一项系统工程。

无症状脑梗死诊疗建议  

建议通过MRI对腔隙性梗死灶与陈旧性脑出血软化灶、扩大的血管周围间隙、白质病变进行鉴别。

治疗方面对于无危险因素的单纯腔隙性梗死患者不建议采用抗血小板及他汀等二级预防，建议对存在血管危险因素的患者参照一、二级预防原则积极进行危险因素的控制。要避免过度诊断、过度治疗。

急诊评估和诊断流程

☆新增卒中急诊救治体系建议：建议组建区域卒中分级救治系统（ⅠC），建立急救转运系统、卒中绿色通道、远程卒中诊治系统（ⅠB）。

☆提高急诊室处理速度要求：将上一版中尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT检查等基本评估并“做出治疗决定”改为了“开始治疗”（ⅠB）。

☆诊断流程新增考虑是否可进行血管内机械取栓治疗（ⅠC）。

急性期静脉溶栓

静脉溶栓是目前最主要的恢复血流措施，药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。

rt-PA 和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为 4.5 h内或 6 h内。

新指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。