今年8月，多个省市的公共资源交易中心发布通告，企业主动大幅调低了用于治疗血透患者继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的原研药——帕立骨化醇注射液的价格。记者获悉，新的挂网限价已经低于国产仿制药的价格，这意味着55万需要接受血液透析治疗的终末期肾病（ESRD）患者的疾病负担将大大降低，由于该药品已于2017年进入了国家医保，国家医保负担也随之降低。这对于长期需要接受血液透析治疗的SHPT患者来说，绝对是一个利好消息。

借此契机，《医师报》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科陈楠教授和首都医科大学附属北京友谊医院肾内科刘文虎教授，对血透患者SHPT诊治和管理理念进行解读。

刘文虎：维生素D受体激活不足是发病核心

影响透析患者预后的核心影响因素是什么？

刘文虎教授指出，溶质清除及水分容量平衡是其中的关键。两者在逐步比拟生理水平，使透析患者的生命得以有效延续，但慢性肾脏病骨矿代谢紊乱（CKD-MBD）也相伴而来，成为影响预后的重要因素。

SHPT是CKD-MBD最常见的表现之一，其在血透患者中发病率高达90%，严重的患者经常会出现骨头酥如玻璃人、压缩性骨折以及胸廓变形等，还有折磨患者的皮肤瘙痒和骨痛，不仅让患者的生活质量大打折扣，甚至危及生命。

刘教授解释，肾功能损伤后，维生素D在肾脏无法正常活化，维生素D受体激活不足继而导致钙磷代谢紊乱、PTH不断合成分泌，从而引起了SHPT的发生。因此，维生素D受体的激活是治疗SHPT的关键。当机制明确后，临床上相应的两类药物应运而生，即活性维生素D以及选择性维生素D受体激动剂。

活性维生素D广泛作用于人体各个生理过程，除了抑制PTH的合成，还促进肠道对钙吸收。但当高浓度使用时，不可避免促使肠道大量地吸收钙，从而引起高钙血症。

鉴于此，科学家致力于研究具有特异性和选择性的药物以扬长避短，使其作用于机体时具有针对甲状旁腺的专一性。因此，有了选择性维生素D受体激动剂——帕立骨化醇等药物的问世。帕立骨化醇可通过选择性激活甲状旁腺细胞的维生素D受体，抑制PTH合成，同时保持钙磷水平稳定，长期使用可改善患者生存获益。在医疗可及性和经济条件允许的情况下，透析患者应选择合适的药物，保持持续规范的治疗。

刘教授补充，我国CKD-MBD管理仍有不足，任重而道远，需要研究者、医生和患者长期不懈的共同努力！