大咖同行感染前沿速递

大咖同行，感染前沿速递⑪｜2021 ESCMD指南解读：四种多重耐药革兰氏阴性菌的两方面解答

时间：2022-11-25 17:33:23来源：医师报作者：李向阳朱迎钢阅读： 206854

指南制定的背景

根据欧洲疾控中心（ECDC）统计，在欧洲，2015年耐药菌共导致60万例感染和2.7万例死亡病例。这些病例中近70%都是由多重耐药革兰氏阴性菌（MDR-GNB）所致。从2007年到2015年，与非感染人群或感染相同细菌敏感株相比，耐药菌所致的归因死亡风险从多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）的1.5倍至碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CR-KP）的6.2倍不等。由于疾病所带来的沉重负担，现有治疗手段的匮乏以及有限的抗菌药研发进展，都促使WHO在未来的研发及转化中会优先考虑针对以下四种多重耐药革兰氏阴性菌（MDR-GNB）：碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CR-PA）、碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）和三代头孢耐药肠杆菌科细菌。

指南主要内容

针对四种细菌：CR-AB、CR-PA、CRE、三代头孢耐药肠杆菌科细菌。回答两个方面的问题：1、治疗这些菌引起的感染可选择哪些抗菌药物？2、是否应该联合用药？

三代头孢耐药肠杆菌科细菌

问题1.1 治疗三代头孢耐药肠杆菌科细菌感染

可选择哪些抗菌药物？

推荐意见

对于三代头孢耐药肠杆菌科细菌导致的严重血流感染，推荐使用碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）。（强推荐，中等级别证据）
对于无感染性休克的三代头孢耐药肠杆菌科细菌导致的血流感染，推荐厄他培南。（条件推荐，中等级别证据）
对于三代头孢耐药肠杆菌科细菌引起的低危、非重症感染，在兼顾抗菌药物管理的前提下，建议使用哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸或喹诺酮类药物(条件推荐，中等级别证据/良好实践证据)。对于非重症的复杂性尿路感染（cUTI），建议选择复方新诺明。（良好实践证据）
对于无感染性休克的cUTI患者，在体外药物敏感的情况下，推荐氨基糖苷类用于短期治疗(有条件推荐，中等级别证据)，或静脉滴注磷霉素。（强推荐，高级别证据）
三代头孢耐药肠杆菌科细菌感染的所有患者，一旦病情稳定，应从碳青霉烯类开始降阶梯，根据药敏结果，可选择传统的β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂（BLBLIs）、喹诺酮类、复方新诺明或其他抗菌药物。（良好实践证据）
不推荐替加环素用于三代头孢耐药肠杆菌科细菌引起的感染。（强推荐，非常低级别证据）
在所有三代头孢耐药肠杆菌科细菌感染者中，新型BLBLIs是泛耐药菌的备选药物，因此，出于抗菌药物管理的考虑，应避免使用新型BLBLIs治疗三代头孢耐药肠杆菌科细菌。
不建议使用头孢菌素（如头孢西丁、头孢美唑、氟氧头孢）和头孢吡肟治疗三代头孢耐药肠杆菌科细菌感染。（条件不推荐，非常低级别证据）

碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）

问题2.1 治疗CRE可选择哪些抗菌药物？

推荐意见

对于CRE引起的重症感染，在体外药物敏感的情况下，推荐美罗培南-法硼巴坦或头孢他啶-阿维巴坦（条件推荐，分别为中、低等级别证据）。中国相关专家共识推荐多黏菌素或替加环素用于治疗CRE引起的感染。
对于产金属酶和/或对其他抗菌药物耐药（包括头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-法硼巴坦）的CRE引起的重症感染，推荐头孢地尔（条件推荐，低级别证据）。中国专家共识推荐以氨曲南为基础的联合用药用于产金属酶的CRE感染。
对于CRE引起的非重症感染，在兼顾抗菌药物管理的前提下，考虑单用一种传统的抗菌药物，须根据个体情况和体外药敏结果选择（良好实践声明）。对于cUTI患者，建议使用氨基糖苷类药物，包括普拉佐米星，但不推荐替加环素（条件推荐，低级别证据）。
不建议替加环素用于血流感染和HAP/VAP，肺炎患者如果必须使用，应使用高剂量的替加环素（条件推荐，低级别证据）。中国CRE细菌感染诊治与防控专家共识建议：CRE所致血流感染可选择多黏菌素、头孢他啶/阿维巴坦、氨基糖苷类及磷霉素等。头孢他啶/阿维巴坦可作为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗或加大给药剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。
问题2.2 治疗碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌

是否该联合用药？

推荐意见

对头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦或头孢地尔敏感者，不推荐联合治疗。（强推荐，低级别证据）
对于因产金属酶和/或对新型抗菌药物单药耐药的CRE引起的重症感染，建议氨曲南和头孢他啶-阿维巴坦联合治疗。（条件推荐，中等级别据）
由体外仅对多黏菌素、氨基糖苷类、替加环素或磷霉素敏感的CRE引起的重症感染，或在无法获得新型BLBLIs情况下，推荐使用一种以上体外敏感的药物进行治疗。（条件推荐，中等级别证据）
建议避免以碳青霉烯类为基础的联合用药（条件推荐，低级别证据），除非美罗培南的MIC≤8mg/L，无法获得新型的BLBLIs的情况下，可选择大剂量延长时长输注美罗培南作为联合治疗的一部分。（条件推荐，低级别证据）
对于低危、非重症感染，在兼顾抗菌药物管理的前提下，建议选择体外药物敏感的单一药物进行治疗。（良好实践证据）
中国CRE细菌感染诊治与防控专家共识建议：单药治疗可根据感染部位抗菌药物浓度、抗菌药物特点及MIC值选择敏感抗菌药物。但CRE 感染常需联合使用抗菌药物，尤其是血流感染（目前除头孢他啶/阿维巴坦敏感的可以单药治疗）、中枢神经系统感染和同时存在多部位感染的患者。
碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CR-PA）
问题3.1 治疗CR-PA可选择哪些抗菌药物？

推荐意见

对于DTR（难治性，指对包括碳青霉烯类、BLBLIs和喹诺酮类均耐药）-CRPA引起的重度感染，在体外药物敏感的情况下，建议使用头孢洛扎/他唑巴坦。（条件推荐，非常低级别证据）
对于低危、非重症CRPA感染者，出于对抗菌药物管理的考虑，须根据药敏结果、个体情况和感染部位，选择传统的抗菌药物。（良好实践证据）
根据我国多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识，具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假单胞菌青霉素及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌头孢菌素及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨曲南、抗假单胞菌喹诺酮、氨基糖苷类、磷霉素及多黏菌素等。
问题3.2 治疗CR-PA是否该联合用药？

推荐意见

由于证据缺乏，不推荐联合新型BLBLIs（头孢他啶-阿维巴坦和头孢洛扎/他唑巴坦）或头孢地尔治疗CR-PA感染。
当使用多粘菌素、氨基糖苷或磷霉素治疗CR-PA所致重症感染时，建议使用两种体外药物敏感的药物。（条件推荐，非常低级别证据）
对于低危或非重症CR-PA感染者，出于抗菌药物管理的考虑，须根据个体情况和感染部位，根据药敏结果，选择单药治疗。（良好实践证据）
根据我国多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识，对于多重耐药PA感染或重症患者常以敏感的β-内酰胺类抗生素为基础的联合治疗。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）

问题4.1 治疗CR-AB可选择哪些抗菌药物？

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