上海交通大学医学院附属仁济医院  倪兆慧

倪兆慧  教授

感染是血液透析患者重要的并发症和死亡原因之一。防治血液透析患者传染病播散和院内感染是血液透析中心医疗质量管理与控制的最为重要工作。

一、传染病隔离治疗区

 1、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染性疾病患者，如疾病具有血行传染性，应在隔离透析治疗区进行专机血液透析（HD），也可进行居家透析治疗。

满足下列条件之一的患者，应在隔离治疗区进行（HD）：

（1）乙型肝炎病毒（HBV）：HBsAg（+）或HBV-DNA（+）

（2）丙型肝炎病毒（HCV）：HCV-RNA（+）。注意事项：对于急、慢性丙型肝炎患者在接受HD治疗期间HCV-RNA转阴者：

1） 自患者HCV-RNA检测结果首次报告转阴之日起6个月内，继续在隔离治疗区透析，但相对固定透析机位，并在该患者每个透析日将其安排在该机位第一个进行透析。透前严格对透析机进行消毒，对透析床单元严格进行清洁、消毒，更换相应物品，并做好记录。期间应当每月1次监测HCV-RNA。

2）对监测HCV-RNA持续阴性达到6个月以上患者，可安置于非隔离区进行透析，相对固定透析机位，安排末班透析。透析结束后应当严格按照要求进行透析机和透析床单元清洁和消毒。由隔离区转入非隔离区的患者应在1、3、6个月各检测1次HCV-RNA。

3）新导入或新转入HCV抗体（+）且HCV-RNA（-）患者：

①如HCV-RNA（-）持续6个月以上，则无需隔离透析，但继续末班透析6个月；

②对不能确认HCV-RNA（-）持续6个月以上患者，可按照上述（2）方案安排HD。

4）HBV重叠HCV感染者应在隔离治疗区进行专机HD。如条件实在有限，可在乙肝透析治疗区透析，但相对固定透析机位，并安排末班透析。

（3）梅毒螺旋体：快速血浆反应素试验(RPR)高滴度（+）、甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）高滴度（+）、梅毒螺旋体IgM抗体（+）或暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体。

（4）艾滋病病毒（HIV）：HIV抗体（+）、HIV-RNA（+）。

2、传染病隔离治疗区应配备专用透析操作用品车，且不能在传染病隔离治疗区和非传染病治疗区交叉使用；传染病隔离治疗区的设备和物品应有明确标识。

3、同时设置非传染病治疗区、乙肝和丙肝隔离治疗区的HD中心，物品流动应分别从：清洁区→半污染区→非传染病（普通）治疗区→HCV隔离治疗区→HBV隔离治疗区，不得逆向流动。

4、传染病隔离治疗区护理人员相对固定，同一班次不能交叉管理透析患者；传染病隔离治疗区的护理人员应加强防护，佩戴防护镜和隔离服等。

5、建议HIV阳性或确诊传染性梅毒的血透患者到指定传染病专科医疗机构或卫生行政部门指定的医疗机构接受透析治疗，或进行居家透析治疗。

6、合并活动性肺结核HD患者应在呼吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。

7、呼吸道传染病疫期内，透析前应检测患者体温，可疑和确诊患者应在呼吸道隔离病房接受透析治疗。

二、血液透析室(中心)感染控制的规章制度

血液透析室（中心）应依据国家相关法律、法规，结合医疗机构具体情况，建立HD室（中心）感染控制规章制度、流程和预案，并组织HD室（中心）医护人员认真学习，熟练掌握，每年至少1次培训与考核。

三、血液透析患者治疗前准备

1、告知患者相关感染风险性，要求患者遵守相关规定，并签署知情同意书。

2、首次HD、由其它转入或近期接受血液制品治疗患者须在治疗前进行HBV、HCV、梅毒及HIV标志物检测，推荐有条件同时检测HBV-DNA和HCV-RNA。

3、首次开始血液透析的患者、由其它血液透析室（中心）转入、既往或现患肺结核的患者，应进行胸部X线和/或肺部CT、以及结核感染标志物检查。

四、 HD治疗过程中规范化操作

1、治疗时应严格限制非工作人员进入透析治疗区。

2、以中心静脉导管或移植物导管作为血管通路者，血管通路连接和断开均应按照无菌操作原则进行操作。

3、进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。

4、接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。

5、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌。

6、一次性使用的医疗器械、器具（包括注射器等）不得重复使用。

7、HD（中心）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。

8、治疗药品配置

（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。

（2）配置后的药品放入治疗车直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。

（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。

五、透析结束后的消毒

1、每班次透析结束后，透析治疗区应通风，保持空气清新。每日透析结束后应进行有效的空气消毒。

2、每班次透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

3、每次透析结束后，应对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、透析床（椅）、小桌板等）及地面进行清洁消毒。对有血液、体液及分泌物污染的区域（地面、墙面），按要求使用消毒液擦拭。

（1）血液透析室（中心）环境物体表面清洁与消毒，应遵循先清洁再消毒的原则，根据环境、物体表面及其污染程度选择有效的清洁剂或消毒剂。

（2）采用500 mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂对透析机外部等物品表面擦拭消毒；如果有血液污染，应立即用1500 mg/L 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒。

4、每次透析结束后，按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，必须使用经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的消毒液。采用中心供液自动透析系统、无透析液内部管路的透析机，可自动冲洗后开始下次透析，无需进行机器内部管路消毒；但每日透析结束后应进行透析系统的整体消毒。

5、透析过程中如发生透析器破膜或传感器渗漏，应在透析结束时立即进行透析机消毒，传感器渗漏至根部时应更换透析机内部传感器，经处理后的透析机方可再次使用。

7、按照水处理系统的使用说明书要求，定期对水处理系统进行冲洗消毒。

8、护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等应保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。

9、卫生用具应分区使用，不同区域使用的清洁工具应明确标识，并分别冲洗、消毒，分开干燥存放。

六、医疗污物及废物处理

医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求进行分类管理，封闭转运。排出的污水应遵循《医疗机构水污染物排放标准》GB 18466-2016的要求处理。

(一) 透析室物体表面和空气监测

 (二) 透析患者传染病病原微生物监测

1、

(三)建议乙型肝炎病毒易感（HBsAb阴性）患者接种乙型肝炎病毒疫苗。

(四)建议丙型肝炎患者进行药物治疗。

(五)传染病隔离治疗区患者的解除隔离标准与实施方案

1、解除隔离标准：

满足下列全部条件并符合解除隔离方案的患者，可解除隔离血液透析治疗：

（1）条件

1）乙肝病毒性肝炎患者：HbsAg（-）和HBV-DNA（-）。

2）丙型病毒性肝炎患者：HCV-RNA（-）。

3）梅毒患者：规范治疗1年以上，IgM抗体（-）、RPR和TRUST阴性或低滴度、暗视野显微镜下无梅毒螺旋体。

八、院内感染和传染病上报

九、血液透析室（中心）工作人员职业安全防护和手卫生规范