宫颈癌是常见的女性恶性肿瘤。随着我国经济社会发展和工业化、城镇化进程加快，宫颈癌发病率持续增高并呈现年轻化趋势。晚期宫颈癌预后较差，防治任务非常艰巨。本期《医师报》特别邀请到浙江省肿瘤医院妇瘤放疗科楼寒梅教授和袁淑慧医师分析1例老年晚期宫颈癌患者的诊疗过程，为晚期宫颈癌的个体化治疗提供参考。

袁淑慧医师：一例晚期宫颈癌老年患者治疗病例分享

患者女，84岁，2022年10月6日主因下腹胀痛3周，反复左侧腰痛6天就诊于我院，有高血压、冠心病病史，40岁时行阑尾切除术，2015年行腰椎骨水泥术，否认家族遗传史。查体：外阴无殊，阴道短，左侧阴道上1/2结节状受累，余壁穹窿受累，宫颈结节4cm，左侧宫旁及阴道旁增厚近达盆，右侧宫旁略厚。

辅助检查：

生化：肌酐102.2μmol/L，余血液学检查基本正常，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）：15.5ng/ml。

胸部+盆腔增强CT：宫颈癌符合，局部累及膀胱后壁及左侧输尿管下段，继发以上尿路轻度扩张积水，继发宫腔积液。左侧锁骨上肿大淋巴结，考虑转移。左肺上叶前段磨玻璃小结节。

锁骨区+腹股沟区+上腹部B超：左侧锁骨淋巴结肿大、腹主动脉旁淋巴结肿大。

PET/CT检查：①宫颈部软组织肿块，考虑宫颈癌；宫体及阴道穹窿受累，膀胱后壁及左侧输尿管扩张、积液；宫腔积液。②左锁骨上区、纵隔2L区、肠系膜根部及间隙、腹膜后、双髂血管旁多发肿大淋巴结，考虑转移；纵隔8区高代谢淋巴结。③右侧肩胛下角及左侧髂骨后缘局部骨质略膨隆。

病理活检：宫颈病灶活检鳞状细胞癌；左侧锁骨上结节穿刺：阴性。

分子检测：PD-L1检测： CPS=8；NGS基因检测：未见有意义体细胞及胚系突变，TMB-L，MSS。

诊断：

宫颈鳞癌ⅣB期（左锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结、肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结、髂血管旁多发淋巴结转移，骨转移不除外）

治疗方案：

根据2022NCCN指南[1]推荐，ⅣB期PD-L1阳性宫颈癌首选化疗联合免疫加减贝伐珠单抗，但考虑患者年龄较大，对化疗耐受性较差且患者及家属对化疗具有一定抗拒性，经与家属反复沟通，综合患者情况，最终决定去化疗，给予患者靶向联合免疫治疗，同时止痛对症处理。具体方案为卡度尼利单抗（375mg d1）+贝伐珠单抗（400mg d1），每3周为1个周期，自2022年10月12日至今已完成13个周期的治疗。

疗效评估：

2022年11月24日进行首次评估时，患者已接受2次靶免治疗，耐受度较高且未出现明显的副反应，自觉腰痛和下腹痛症状有所好转，宫颈结节缩小为3.5cm，SSC降至12.01ng/ml，肌酐恢复正常，总体疗效评估为疾病稳定（SD）；

2023年2月13日第二次疗效评估示宫颈结节缩小至2cm，SSC降至4.2ng/ml，宫颈转移病灶均较前缩小，总体疗效评估为部分缓解（PR）。治疗期间患者无明显不良反应，但出现甲状腺功能减退，予以口服甲状腺素片治疗；

2023年4月10日和2023年6月28日疗效评估示基本稳定，宫颈结节及转移病灶稳定，SSC降至3.4ng/ml（图1），总体疗效评估仍为PR，且甲状腺功能恢复正常，无其他任何副反应。目前患者处于带瘤生存状态，生活质量较好，自身满意度较高。

图1 治疗期间SSC趋势图

楼寒梅教授点评

该例女性患者高龄且基础疾病多，发现宫颈结节9月余，自身及家属抗拒放化疗，个体化采用靶向联合免疫治疗，治疗期间的疗效评估可以明晰患者逐渐恢复，取得PR的疗效，达到稳定带瘤生存的状态，获益明显。该病例反映出晚期宫颈癌患者个体化治疗的有效性及重要性。

1. 宫颈癌筛查尚存遗漏，规范诊断不可或缺

宫颈癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，随着人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的推广应用、宫颈癌筛查、宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗等措施的开展，宫颈癌在全球很多地区尤其发达国家发病率逐渐下降，然而我国人口基数庞大，疫苗覆盖面不足，目前宫颈癌筛查尚存遗漏，尤其农村妇女及老年女性，例如本科室每月收治70岁以上宫颈癌患者约为10-15例，因此未来宫颈癌筛查时应提升农村普及度，切莫忽视老年妇女群体。

任何肿瘤治疗方案的制定均基于诊断及分期，规范诊断宫颈癌，精准分期至关重要。本科室对于收治的所有患者均进行规范全面的检查，结合患者经济情况选择合适的体格检查和影像学检查。

对于宫颈癌的分期诊断，除了局部肿瘤的大小，宫旁是否受到侵犯、淋巴结及远处的转移也是重要依据，病理活检则是金标准。灵活运用多种手段进行宫颈癌治疗前分期的评估，获得更准确全面的信息，有助于更优效治疗方案的制定。

2. 精于排兵布阵、善用个体治疗提高患者获益

绝大多数宫颈癌是由高危HPV持续感染所引起，PD-L1表达较高，近年来，靶向治疗和免疫治疗开创了晚期、转移和复发宫颈癌治疗的新纪元，为这部分患者带来了更多治疗希望。自从FDA在2018年6月批准帕博利珠单抗用于治疗化疗期间或之后疾病进展的复发性或转移性宫颈癌，为宫颈癌患者拉开了免疫治疗的序幕。2022年ASCO大会上报道的AK104-210研究（图2）[2]显示了卡度尼利单抗联合含铂化疗±贝伐珠单抗一线治疗复发性或转移性宫颈癌良好疗效和安全性，标志着宫颈癌免疫治疗从单药1.0进入双抗2.0时代，为临床增添新选择。

图2 AK104-210研究设计

新药进展飞速的背景下，临床应综合研究进展及患者自身情况进行个体化治疗，助力患者更长生存获益。例如制定该患者的治疗方案时，考虑到患者年龄较大，病期较晚，且PD-L1阳性，去化疗或可维持全程治疗，故决定去化疗，给予靶免联合治疗提高患者生存获益。

楼寒梅教授总结：

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，严重危害女性健康，临床应进行全面体格检查和影像学检查以准确评估术前宫颈癌分期，善用药物排兵布阵，综合患者情况进行个体化治疗以期提高患者生存获益。晚期宫颈癌治疗仍有很长的路要走，期待未来能有更多治疗选择为患者带来长期生存希望。

专家简介

楼寒梅 教授

浙江省肿瘤医院

浙江省肿瘤医院 妇科放疗科 科主任 主任医师

中国抗癌协会近距离放射治疗专委会副主任委员

中国抗癌协会近距离放射治疗专委会青委会主任委员

中国初级卫生保健基金会妇科肿瘤专委会副主任委员

浙江省医学会妇科肿瘤学分会副主任委员

浙江省医学会放射肿瘤治疗学分会委员

中华医学会放射治疗分会妇科肿瘤学组委员

中国医师协会放射治疗分会妇科肿瘤学组委员

中国医师协会放射治疗分会近距离放射治疗学组委员

近5年，承担及参与省厅级课题10余项，第一或通讯作者发表SCI及一级刊物20余篇，多项宫颈癌药物注册临床研究分中心PI

专家简介

袁淑慧 医师

浙江省肿瘤医院

2001年毕业于浙江大学临床医学系妇产科专业，就职于浙江省肿瘤医院妇瘤科，从事妇科放疗十余年。擅长妇科恶性肿瘤放射治疗。

参考文献：（滑动查看）

1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: cervical cancer (version 1.2022).

2. Wang J, Lou HM, Cai HB, et al. A study of AK104 (an anti-PD1 and anti-CTLA4 bispecific antibody) combined with standard therapy for the first-line treatment of persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer (R/M CC). Journal of Clinical Oncology .2022.40(16_suppl): 106-106.

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