编者按：细菌耐药是一个全球性的公共卫生问题，尤其是碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）的危害尤为严重。CRO常表现为广泛耐药，其感染可选择的抗菌药物有限，病死率高。新型抗菌药物的出现为多重耐药的CRO感染治疗提供了新的选择和希望。在近期广东横琴召开的首届中国呼吸健康大会上，《医师报》特别邀请到广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任医师叶枫教授，为我们阐述耐药菌感染特别是呼吸系统耐药菌感染带来的挑战与应对策略。

医师报：您在感染领域有着深厚的研究背景，特别是在呼吸系统耐药菌感染方面。请问当前临床耐药菌感染的整体情况如何？哪些患者更容易感染多重耐药菌？

叶枫教授：耐药菌感染在全国的流行情况不容乐观。以广东省为例，碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）耐药率曾低于全国平均水平，但近两年呈逐渐上升趋势，给临床治疗带来了诸多挑战和困境。首先，耐药菌的出现导致治疗选择受限。当检测到只有1到2种敏感药物，甚至全耐药时，可选择的治疗药物将非常有限。其次，即使采用联合用药的方式，也可能面临疗效降低的问题。这进一步加剧了治疗的困境，并可能导致患者病情加重，直接影响预后，同时也增加了社会的整体医疗负担。

就全国范围内的耐药感染情况来看，其发生与多种因素密切相关。首先，患者的住院时间和病情严重程度是关键因素。长时间住院，尤其是病情较重的患者，如重症（ICU）患者，由于长时间处于医疗环境中，可能需要留置多种导管，容易出现多重耐药菌感染。如果患者之前已发生过多重耐药菌感染，当病情稳定但病原菌未完全清除时，就会在体内定植。一旦机体免疫力下降，定植菌就可能转变为致病菌。其次，患者在过去3个月内使用过多种抗菌药物，也容易出现耐药菌感染。此外，一些患有基础疾病的患者，例如自身免疫性疾病患者，他们使用的化疗药物、免疫抑制剂或糖皮质激素等药物，会导致宿主免疫力下降，从而增加多重耐药菌感染的风险。再如患有慢性肝脏疾病、肾脏疾病或需要长期多次进行血液透析的患者，更容易受到耐药菌的感染。

医师报：面对当前耐药菌感染的困境，您认为一种理想的抗菌药物应该具备哪些特质？从实际应用来看，目前临床上有哪些药物已经或接近达到这种理想状态？

叶枫教授：一种理想的抗菌药物，首先应当具备强大的且精准的杀菌能力，能够有效覆盖并清除常见的耐药菌。我们期望这种药物具有良好的组织穿透性，特别是在治疗肺部感染时，能在肺泡内达到较高的有效血药浓度，从而确保治疗效果。

除了疗效，药物的安全性同样至关重要。我们关注药物的副作用和不良反应的发生率，希望它能具有较低的毒性和较少的不良反应，以保障患者的用药安全。

此外，药物的抗耐药性能也是一个重要的考量因素。我们希望新药能够延缓耐药性的产生，使得耐药菌株的出现时间尽可能推迟。

在给药方式上，我们倾向于选择便捷、高效的方案。例如，口服一天一次的药物，具有良好的生物利用度，能够减少患者的住院日，减轻经济负担，并帮助患者早日回归家庭和社会。

同时，我们也希望药物能够快速起效，迅速控制感染，降低炎症指标。除了抗菌作用外，如果药物还能减轻肺部炎症风暴等抗炎作用，或者能与其他药物组合使用产生强强联合的效果，那将更加理想。

目前，针对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和CRO感染，临床上已有一些药物可供选择。在国内上市的药物中，头孢他啶/阿维巴坦、黏菌素（包括多黏菌素）以及四环素类（如替加环素、依拉环素）等是主要代表。这些药物在治疗多重耐药菌感染方面具有一定的疗效。此外，国外还有一些新的药物品种，如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦等也值得期待。它们在未来可能会为耐药菌感染的治疗提供更多的选择和更好的解决方案。

医师报：《依拉环素临床应用综合评价项目－中期报告》显示，依拉环素最常治疗的感染类型是肺炎，最常见的病原体是碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）。您认为依拉环素治疗CRO感染所致肺炎有怎样的优势？ 依拉环素在针对CRAB、CRKP此类常见的肺炎耐药病原体时，其药物敏感性及其临床疗效表现如何？

叶枫教授：依拉环素在治疗耐药菌感染中的优势，特别是CRO感染所致肺炎的优势，体现在以下几个方面：

首先，依拉环素的抗菌谱相当广泛，除铜绿假单胞菌和伯克霍尔德菌外，覆盖了临床上常见的各种耐药机制不同的病原菌，包括革兰阳性菌、阴性菌，以及需氧和兼性厌氧菌，甚至对支原体、衣原体也有很好的疗效。其次，依拉环素抗菌活性强大，特别是对于头孢菌素、酶抑制剂复方制剂多重耐药的菌株，依拉环素展现出强大的抗菌活性。

依拉环素在针对CRAB、CRKP此类常见的肺炎耐药病原体时，其药物敏感性及其临床疗效也有令人惊艳的表现。近日，国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会最近发布的《依拉环素临床应用综合评价项目》中期报告[1]，为临床实践提供了有力的支持。报告结果显示，临床CRAB和CRE的检出率颇高，而敏感的治疗选择非常有限。在该项目纳入的病例中，肺炎占比达60.5%，依拉环素在这些病例中显示出了良好的临床疗效，治疗结束时的临床总有效率达到89.0%，微生物学总有效率为89.7%。这些数据充分展示了依拉环素在治疗多重耐药菌感染方面的卓越疗效。

此外，临床综合评价报告分析了不同药物的敏感性[1]，结果显示依拉环素的药物敏感性最高，针对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的敏感性分别为94.1%和93.3%（根据ChinaCAST折点），远高于替加环素（FDA折点下分别为68.6%和75.6%）、多黏菌素（EUCAST折点下分别为88.8%和84.7%）、头孢他啶/阿维巴坦（CLSI折点下对肺炎克雷伯菌的敏感性仅为51.9%）。这提醒我们在临床使用中应优选敏感性高的抗菌药物。

从临床疗效来看，依拉环素针对CRAB、CRKP感染的临床有效率分别达90.6%和88.4%，显示依拉环素在针对CRO治疗中，保持非常高的药物敏感性和临床疗效，为临床治疗CRO感染提供了一个非常有力的武器。

综上所述，依拉环素在治疗多重耐药菌感染特别是呼吸系统感染方面具有显著优势，其广谱抗菌活性和高敏感性使其成为治疗这类感染的重要选择。同时，临床应合理使用抗菌药物，以保护其生命周期，避免耐药性的进一步加剧。