作为危重症领域的两大挑战，重症休克和脓毒症以高病死率和复杂的病理生理机制成为全球医学界面临的难题。近年来，对其治疗策略从单一干预逐步转向涵盖微循环、炎症调控等方面的精准化管理，有望为改善患者预后提供全新契机。

日前，《医师报》记者专访南方医科大学第三附属医院急危重症医学部主任杨翃教授，陕西省人民医院急诊科主任、急诊重症监护室（EICU）主任刘丹平教授，请他们分享重症休克和脓毒症诊疗的最新理念与进展。

访谈嘉宾：杨翃教授

《医师报》：您是中国微循环学会重症微循环专业委员会第一届主任委员，请问为何成立专委会？对于未来的工作有何规划？

希望通过建立专委会，搭建多学科交流平台，凝聚相关领域专家，共同攻克重症微循环这一国际性难题。

对于专委会未来发展的规划：

• 促进研究：推动重症领域微循环相关的基础和临床研究；

• 教育与培训：组织国内外学术交流，增强医务人员对微循环的重视，提高对其的评估与管理能力；

• 指南制定：制定或更新重症微循环评估和管理相关指南与建议；

• 多学科协作：促进跨学科合作，建立基础与临床转化平台，改善治疗结果。

2023年，杨翃教授牵头成立了全国首个重症微循环研究治疗组，聚焦动态可视化微循环监测技术的推广应用，微循环休克临床表型的建立，微循环休克多模态监测参数的确定，以及不同微循环休克临床表型的干预治疗策略。

“我们开发了国内首个重症微循环培训课程。”杨翃教授介绍，目前已开办了两期培训班，以及近40期重症微循环病例讨论会，获得全国重症同行的热烈响应和支持。

微循环研究与管理是改善重症患者结局的重要途径。杨翃教授表示，“通过汇聚专家资源、深化多学科合作，我们有信心将重症微循环研究推向更高水平，为患者带来更多生机。”

《医师报》：治疗重症休克的难点是什么？

近年来，重症休克的治疗陷入瓶颈。无论是2002年提出的“巴塞罗那宣言”还是2008年的“休克科隆宣言”，均未能显著降低死亡率。杨翃教授介绍，目前的治疗策略聚焦于改善大循环的氧输送，而对微循环氧的对流和扩散缺乏有效干预手段。

无论是以恢复大循环氧输送为目标的休克复苏策略，或以微循环流量为导向的干预治疗策略，一般仍采取扩容、强心、利尿等措施。“但这是建立在大循环、微循环有一致性偶联的基础上。”杨翃教授指出，重症休克会出现大循环与微循环失偶联，单纯通过大循环复苏恢复微循环灌注并不现实。

围绕脓毒性休克展开的系列临床研究，如活化蛋白C、亚甲蓝、肝素等，均未能取得预期的研究结果。这提示患者存在生物学异质性，且内皮细胞某些分子的表达存在时间异质性和分布异质性。

“多种危重疾病，譬如休克、感染、创伤和多器官功能衰竭等的发生、发展均与微循环功能障碍相关。”杨翃教授表示，微循环不仅是物质交换的关键场所，也是重症疾病发展的环节，但对其障碍机制的了解并不深入，目前缺乏有效的干预措施。

《医师报》：您创新性提出“以微循环监测为核心的多模态检测指导大循环-微循环复苏治疗策略”。请问该策略是如何形成的？能为患者带来哪些获益？

对于严重心衰、液体过载、静脉回流障碍等疾病，虽然都会出现大循环与微循环失偶联，但由于病理生理学机制不同，对其干预策略亦不相同。“在直接微循环监测下以SPPV为目标，通过大循环复苏手段改善微循环休克注定会失败。”杨翃教授指出，微循环动态可视化监测技术能够“打开微循环这个黑匣子”。

根据微循环衰竭的细胞分子机制及微循环障碍不同临床表型的病理生理学特点，杨翃教授建立了以微循环监测为核心，结合组织灌注指标、生物标志物、血流动力学以及重症超声对微循环障碍进行多模态监测，实现了对微循环休克不同临床表型的精准识别，确立了“SLOOP”五种临床表型，以针对不同的临床表型进行治疗。

杨翃教授表示，“SLOOP”可作为治疗大循环-微循环失偶联时的对照清单，分析微循环休克的原因及类型，评估大循环复苏不当带来的微循环淤滞、微循环闭塞，及时调整大循环复苏策略，并聚焦于微循环内皮损伤导致的其它临床表型，在调控炎症、保护内皮的基础上开展个体化治疗。

脓毒症往往导致微循环功能异常，这在重症患者中尤为明显。“脓毒症治疗难度大、死亡率高。若不尽早干预，可能在短时间内发展为重度脓毒症并伴随多器官功能衰竭。”杨翃教授指出，乌司他丁具有多维度、多途径控炎和平衡免疫的独特作用，早期使用可有效调控炎症反应，阻断炎症风暴的发生发展。2024版广东省超说明书用药目录中，乌司他丁用于脓毒症治疗推荐用法为10-30万U/次，3次/天，静脉注射。“脓毒症治疗中使用乌司他丁建议根据临床实际治疗需求，符合理用药的基本原则，同时做到合法、合规、合理、合情。”他指出，乌司他丁获多个临床指南共识推荐，大量临床实践证实其治疗脓毒症的疗效和安全性。

访谈嘉宾：刘丹平教授

《医师报》：如何快速准确识别脓毒症患者？

“我院EICU共设15张病床，一般4-5张床用来收治脓毒症患者，脓毒症救治成功率超过85%。”刘丹平教授介绍，急诊科常遇到类脓毒症患者，两者发病机制有相似之处，但病因不同，因此面对疑似脓毒症患者，首要任务是明确诊断。

脓毒症SOFA评分广泛用于评估脓毒症患者器官功能障碍程度。“查房时遇到脓毒症患者，我都会询问主管医生患者的SOFA评分及评分依据。”刘丹平教授指出，SOFA评分不仅能用于脓毒症诊断，还可作为其疗效与转归的判断和预测依据。“我们拿SOFA评分这把尺子，从头开始，一元化衡量整个病情发展。”他举例道，若SOFA评分中血流动力学情况较差，那么提供的血流动力学支持、抗感染方案、干预后效果等后续诊疗基本按照该逻辑线有序展开。

刘丹平教授指出，在明确诊断后，还需要判断病原体来源，其中下呼吸道、肠道、泌尿系统为最常见的三种感染来源。

统一脓毒症诊疗路径

脓毒症精准识别涉及到疾病转归，一旦未能及时诊断，将增加患者危险。“脓毒症患者遇到不同-医生可能进入不同诊疗路径。”刘丹平教授介绍，科室制订了统一的临床路径，并定期开展相关培训，以提升诊断同质化水平。

对于脓毒症诊疗中常见的难题，刘丹平教授分享了临床经验：

• 患者若无发热，基本可以排除脓毒症，但抽血检查提示血象很高，应考虑感染问题；

• 急诊患者中许多来自社区、养老院等，血常规、尿常规、粪常规都要做，应定期开展临床培训，强化意识；

• 若患者血象及血糖极高，应考虑常规性检查降钙素原、C反应蛋白等，若降钙素原大于5甚至10，提示为细菌感染，倾向考虑脓毒症，即便尚未确诊也要及时进行抗生素治疗。

对于抗生素治疗的选择，刘丹平教授指出，目前临床上多为经验性应用，并没有确切的临床病原微生物诊断依据。“经验性应用不是拍脑门做决定，而是头脑里有临床路径，有基本确定的致病菌，所选抗生素应覆盖目标致病菌。”他强调，经验性应用前应认真分析患者年龄、基础病情、是否合并糖尿病、是否使用激素/免疫抑制等，特别是对于行脾切除术的患者，需要格外注意。

多学科协作提高诊疗效果

“在诊疗中我们强调MTT，一旦涉及复杂严重感染，药师会立即介入。”刘丹平教授介绍，医院为所有科室配备临床药师，以便进行NDMA药物浓度测定，及时提供药学服务。同时，检验科也会配合开展耐药菌检测，若发现耐药型细菌会扩大检测范围。

在与ICU的交流合作中，刘丹平教授发现，两科室脓毒症患者的致病菌有所差异：ICU内脓毒症患者基本来自院内，多数为院内感染：EICU脓毒症患者多数来自社区，从急救科直接收治。

大肠杆菌是EICU内的高致病率菌，基本所有脓毒症患者药敏试验中均存在非野生菌株大肠杆菌敏感。鲍曼不动杆菌基本为耐药菌，主要由前期多种抗生素相继使用所致，但该类患者的绝对数量较少。刘丹平教授表示，“对于肺炎克雷伯杆菌，其中耐碳青霉烯类和不耐碳青霉烯类基本各占一半，碳青霉烯类者敏感者较多，这决定了救治成功率较高。”

治疗脓毒症应重拳出击

由于脓毒症的病理生理特点，脓毒症患者一般基础情况较差，SOFA评分较高，而且存在过度激活的炎症反应，因此从治疗伊始就要重拳出击。

“乌司他丁的多途径抗炎机制是明确有效的。”刘丹平教授介绍，多项临床研究证实，脓毒症治疗中在抗感染的同时联合乌司他丁对患者有益。

2024年，乌司他丁进入超药品说明书用药目录，进一步扩大了临床应用范围。“这使临床医生在治疗脓毒症时多了一大‘利器’。”刘丹平教授说。

对于脓毒症诊疗的发展，刘丹平教授表示，未来脓毒症治疗的突破点在于血管内皮糖萼修复、线粒体保护、神经代谢紊乱调节等，其中以血管内皮糖萼修复相对容易，因此最具发展潜力。