“老年慢病多与衰老相关，随着高龄化到来，患者越来越多；由于目前综合医院疾病分科越来越细，常常出现老人患者就医时要辗转多个科室，出现‘头痛医头、脚痛医脚’情况，患者服用各专业药物，但疗效一般；另外，与单一慢病相比，患有老年共病的患者，除了降低患者生命质量、增加医疗支出之外，还增加了公共健康状况评估难度、增加相关疾病“防筛诊治康”管理复杂度，使得慢病宏观层面医疗决策不确定因素增加。为探索这一问题解决方案，在衰老性慢病领域，基于部分临床基础研究，‘共病管理’理念被认为是解决这一问题的方案之一，也就是说有一天部分老年人如有多处不舒服，排除肿瘤创伤等疾病后，可以在一个门诊（或病房）诊疗、可以吃一个科医生开出的药物、可以一次治疗过程缓解多处不舒服”，苏州大学附属第二医院骨科、骨松中心主任医师徐又佳分享道。

苏州大学附属第二医院骨科 骨松中心主任医师徐又佳

老年慢病的共病管理涉及许多专业，比如：老年人的高血压、糖尿病、肥胖、认知障碍、骨质疏松症、骨关节炎等就涉及内分泌、心血管、神经科、骨科等专业，这些疾病两两“共病管理”的小样本、单中心研究已有报道，目前还没有规范的诊疗标准；但是，“共病管理”的理念却为相关专业医生点亮了另一盏明灯。徐又佳主任医师说道：“在我们骨科范围，以老年性骨质疏松症、骨关节炎、腰椎间盘突出症为例，这类骨骼慢病往往伴随着相互影响的内在关联，要考虑共病状态存在可能；这就启发我们可以在“共病管理”层面思考探索，在这些病人就诊时，可从共病状态分析、多病层面思考，让老年骨病诊疗有“大局观”，让患者就医更便捷、疗效更明确。”

（苏州大学附属第二医院骨科、骨松中心主任医师徐又佳）

以患者为中心，共病管理拓宽老年骨病诊疗思路

多个流行病数据显示，随着人口老龄化加剧，我国骨质疏松症（OP）患病人数约为9000万，其中女性约7000万[1]；与此同时，原发性骨关节炎（OA）患病人数在40岁以上人群接近半数，达46.3%[2]。骨关节炎（OA）和骨质疏松症（OP）在老年人群中同时出现概率越来越高，许多老年人既有OA也有OP，经常疼痛缠身、步履蹒跚，说不清症状重点、道不白干预效果；有时诊疗过程中会顾了这头忘了那头。如何以“伴多种老年骨病患者”为中心，让骨科医疗服务紧扣老龄化时代脉搏，“共病管理”理念可能是骨科专科建设一个新的实践探索方向。目前，骨科领域的“共病管理”共识及规范尚处起步阶段。

围绕这些问题，徐又佳主任回忆道：“在我还是一名年轻医生的时候，骨科是没有共病管理这个概念的；那时的骨科专科建设重点发展方向是按照专业化不断细分，比如骨科先后分成脊柱疾病专业、关节疾病专业、创伤疾病专业、手足疾病专业、运动医学疾病专业等，目的是让骨科医生尽可能集中精力钻研固定解剖部位的固定一些疾病诊疗技术，更好更熟练地解决相关临床问题，这些改变使得骨科疾病诊疗水平取得突飞猛进提高，各类骨科疾病患者获得非常完好的治疗效果。”但是，当近些年老龄化的快速到来，老年骨病患者日益增加，新形势下“看病”与“看病人”的冲突逐渐增多，一人患多病、多病可共管的案例不断呈现，新时代变化又催生出新的需求；徐又佳主任针对这些现状也提出了自己观点。他进一步介绍，2021年12月，江苏省发改委发文批准成立“江苏省体医融合促进老年骨骼健康应用工程研究中心”，该中心依托苏州大学附属第二医院骨科、骨质疏松症临床中心、苏州大学骨质疏松症诊疗技术研究所，旨在围绕老年骨骼疾病，探索“运动与预防”、“预防与治疗”在共病管理中的可能作用、可能效果。

（徐又佳主任正在为患者进行解答）

目前，在共病管理理念下，骨科医生相关的临床病例和临床实验研究中，逐渐发现骨质疏松与骨关节炎之间有着密切关联、互作影响。徐又佳主任介绍，“例如，部分骨关节炎并不是首先软骨退变而是软骨下骨出现损伤或退变所致，究其原因是成骨细胞和破骨细胞出现了不平衡，这恰恰也是骨质疏松症的重要病因；但是，过去骨关节炎防治重心首先在软骨，干预方法基本围绕软骨；那么，现在的观点就为OA与OP“共病管理”提供了新思路新理念，许多文献报道：将治疗骨质疏松症的破骨细胞抑制剂应用于部分骨关节炎病人，患者可获得许多受益。”

满足患者需求，多模式镇痛可提高临床获益

在徐又佳主任的带领下，苏州大学附属第二医院骨科骨松中心将老年骨骼疾病融合来看，共病管理的理念已经逐渐在临床诊疗中发挥作用，不断探索新的治疗方案，优秀案例在稳步积累中。“现在有的高龄骨骼疾病患者，既有骨质疏松症，又有骨关节炎，还有腰椎退变等，活动要求不是非常高，本人、家属都不愿手术治疗，那么，为了让患者的生活质量改善一点，也让医生的关爱落实具体一点，我们会用各类多模式镇痛方案。”徐又佳主任介绍，慢性骨病大多与衰老炎症、退变炎症、骨免疫炎症相关，如果通过自身休息制动等方法干预，往往时间较长、效果有好有差，所以，采用多模式镇痛方案可以部分实现“共病管理”目的，其中非甾体类消炎药常常全身运用，另外，关节腔内及骨关节局部采用低剂量长效糖皮质激素注射也常常使用，因为部分现新类型激素副作用小、体内作用时间长，有良好抑制炎症、缓解疼痛、提高生活质量效果。同样，我们在临床上还发现，部分骨关节炎和骨质疏松症患者，给与破骨细胞抑制剂也可有良好的改善症状效果。

关于老年骨病共病管理探索，徐又佳主任认为：“共病管理和多学科诊疗（MDT）是存在差异的，MDT主要为了获得结果（以结果为导向），主要核心是一个专业医生感觉患者疾病诊断或治疗方案有疑问，请其他相关专业医生同时围绕相关检查结果，明确诊断或确定治疗方案；而“共病管理”是面对诊断明确患者，希望寻找两种以上慢病共同作用机制，寻找治疗的最大公约数，争取少的治疗方法（药物）来缓解多种疾病症状。”

分久必合，呼唤老年骨病共病管理医生应运而生

大自然中“为有源头活水来”，部分慢性骨病也有类似概念，疾病表象可能千差万别、涉及不同专业，但部分本质可能相同或者相关联。徐又佳主任认为：“在老年骨病范畴，未来希望能有真正的“共病医生”，这类医生能从基础理论出发，回归本源去寻找疾病的源头，可以在诊疗时给出某种新理念、新方法，让老年多病患者得到更好的治疗方案。虽然这些思想或远景对医生综合诊疗水平是创新性要求，但这一天相信会到来的。”

目前，单个骨病治疗已进入高水平平台期，就是单个骨病诊疗经过数十年实践和总结，已拥有完善诊疗标准体系；但是，结合以上探讨，面对未来高龄骨病患者越来越多情况，骨科医生对老年骨病“共病管理”可能是一个值得研究发展的方向。徐又佳主任表示，在骨质疏松症领域，骨科与内分泌科讨论、交流、合作诊疗最为密切，在我们医院，基本每天都在和内分泌科医生一起讨论骨质疏松症和骨质疏松性骨折治疗，“所以，希望未来有老年骨病、高龄颈腰疼、高龄髋膝疼等骨科综合类的专病门诊涌现，让老年患者到一个地方一个专业就医，就可解决相关问题，真正做到以患者为中心。”

参考文献

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,章振林.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.

[2] 中国骨关节炎诊疗指南专家组,中国老年保健协会疼痛病学分会,.中国骨关节炎诊疗指南（2024版）[J].中华疼痛学杂志,2024,20(3):323-338.

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