感控中被忽略的“那些事”

呼吸道传播疾病的防控是全球公共卫生难题。经过广大医务工作者的共同努力，“接触隔离与手卫生”的观念已经深入人心，院内感染防控工作也逐渐成为各大医院医疗质控的重要考核指标。但是，“接触隔离与手卫生”如同千里之行的良好开端，只是感控道路的常规和基础，还有待更为专业的深入和发展。

路漫漫，其修远兮！

对于呼吸道传播疾病的感控，“接触隔离与手卫生”并不能很好预防结核分支杆菌、军团菌和吸入相关多重耐药菌等严重的院感事件，是重要而又易被忽视的方面。呼吸道传播疾病的传播方式除了经典的空气和飞沫传播，污染的器械、密闭空调、雾化器的水等间接接触传播，以及胃食道反流或老年人的吸入相关内源性感染也是十分重要但却往往被忽视的传播方式。接触隔离和手卫生还远远不够。

遵循感染性疾病的三要素，感控工作也可从三个环节着手：控制感染源，阻断传播途径和保护易感人群。其中，控制感染源才是根本，消灭和控制病原体离不开合理使用抗生素，积极治疗原发感染，阻断和预防继发感染与耐药菌的播散。

同时，需要积极治疗基础疾病，如抬高床头以防误吸、限制激素等免疫抑制剂的使用、减少卧床和输液和缩短住院日等，多方位防控才能减少医院内获得的肺部感染，更好地落实呼吸道传播疾病的感控。

呼吸道传播疾病的防控需要每位医务工作者的参与和重视，感控之路上还有许多亚专业和深入的机制与理念有待研究和推广实施。

创新诊疗模式 多学科合作诊治CRE感染

近年来，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）的感染呈上升趋势，2016年中国耐药细菌监测数据提示其临床检出率约为18%。CRE感染可选择的抗菌药极少，其血流感染的病死率高达50%。在美国疾病预防控制中心细菌耐药危险报告及WHO优先应对耐药菌清单中，CRE感染防控均被列为最高级别。

对于CRE感染的诊断与治疗需要多学科协作，建立多学科的诊疗模式，才能达到提高疾病预后的目的。临床微生物室除协助及时、准确的病原诊断外，尚需对分离菌进行个体化的定量药敏试验，如加做非常规药敏测定的抗菌药，如磷霉素、复方磺胺甲噁唑等。对数个抗菌药如碳青霉烯类、磷霉素、替加环素等进行最低抑菌浓度测定，以及联合药敏试验。

CRE感染患者往往存在多个基础疾病及诱发因素。基础疾病的处理对于存在外科因素的感染患者，需要相应科室的配合予以处理，如脓肿的切开引流等。由于有效治疗药物的缺乏，通常根据药物药动学/药效学原理对现有抗菌药采取联合用药、增加给药剂量、延长静脉滴注时间等措施，应用于CRE感染的治疗。同时，需要根据患者的脏器功能等因素对抗菌药的给药剂量进行调整。总之，CRE感染治疗应针对具体病原进行个体化精准治疗。

CRE的医院感染控制措施主要为对高危患者进行的主动筛查与隔离。但是，多种因素造成我国CRE防控措施无法完全到位。抗菌药物合理应用及有效管理是减少耐药菌产生的根本措施。