8月2日下午，第10期《肺癌直播间》召开，上海肺科医院周彩存教授、福建省立医院崔同建教授和西安交通大学第一附属医院姚煜教授相约直播间。姚煜教授作了题为“抗血管生成治疗不良反应及应对策略”的专题报告，沈阳市胸科医院李茵茵教授、邯郸市中心医院刘峥教授和赣南医学院第一附属医院吴隆秋教授先后进行了病例分享，并与直播间的肺癌大咖们展开激烈的MDT讨论。

抗血管生成治疗不良反应及应对策略

抗血管生成是肿瘤治疗的重要方法，贝伐珠单抗能够精准地靶向于VEGF，抑制血管生成，持续控制肿瘤。随着贝伐珠单抗被纳入我国医保，广泛愈加应用，了解其常见不良反应以及应对策略至关重要。

高血压

在不同研究中，贝伐珠单抗引起3/4级高血压的发生率为2.5%~8.5%。而且，在结直肠癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等多种实体瘤中，高血压可能与贝伐珠单抗呈剂量依赖性。荟萃分析显示，贝伐珠单抗的疗效与高血压无关。

处理原则：

1、贝伐珠单抗不宜应用于未控制的高血压患者，用药前需监测基线血压，开始治疗前血压应控制在150 mmHg/100 mmHg以下；

2、用药期间密切监测血压。虽然贝伐珠单抗引起的高血压多发生于治疗开始的1年内，但在治疗停止之后仍应规律性地监测血压；

3、收缩压高于160 mmHg，舒张压高于100 mmHg，应暂停贝伐珠单抗并给予降压治疗；

4、若患者的高血压经治疗1个月仍未控制或发生高血压危象，应永久停用贝伐珠单抗；

5、目前尚无证据表明对贝伐珠单抗引起的高血压，某一类的降压药物疗效更好，因此对高血压患者采取常规降压药物进行治疗即可。

蛋白尿

在不同研究中，贝伐珠单抗导致3级以上蛋白尿的发生率为0.4%~4.5%。临床使用贝伐珠单抗时应对蛋白尿进行预防与监测。

处理原则：

1、每次给予贝伐珠单抗之前进行尿蛋白试纸检查。尿蛋白试纸1+：继续按疗程给予贝伐珠单抗，无需特别处理；若尿蛋白试纸2+：给予贝伐珠单抗，并在下次给药前3天检测24 h蛋白尿；

3、下次给予贝伐珠单抗前：（1）24 h尿蛋白≤2 g：给予贝伐珠单抗，并在每次给予前检测24 h尿蛋白，直至尿蛋白低于1 g，则可改为尿试纸随访。（2）24 h尿蛋白>2 g：暂停贝伐珠单抗，并在下次给药前检测24 h尿蛋白，直至24 h尿蛋白<2g后方可继续给予。（3）如果24 h尿蛋白≥2 g持续时间>3个月，则永久终止贝伐珠单抗治疗；

4、尿蛋白4+或3+：暂停贝伐珠单抗并检测24 h尿蛋白。如果24 h尿蛋白<2 g，按计划给予贝伐珠单抗；如果24 h尿蛋白≥2 g的持续时间>3个月，则永久终止；

5、肾病综合症：永久终止贝伐珠单抗；

6、终止贝伐珠单抗治疗后仍应每3个月检测一次24 h尿蛋白，直到24 h尿蛋白<1 g。

血栓

贝伐珠单抗主要引起动脉性血栓。一项来自5个随机对照研究的汇总分析结果显示，与单纯化疗相比，联合贝伐珠单抗后动脉血栓发生率（1.8%与3.8%；P=0.031）增加，而静脉血栓发生率未增加。

处理原则：

1、有动脉血栓病史的患者慎用，年龄>65岁的老年患者应用时注意血栓栓塞事件的监测；

2、一旦发生任何级别的动脉血栓，终止应用；

3、如发生3级以上深静脉血栓，暂停2周，若2周后抗凝疗效稳定、未发生3级以上出血事件且肿瘤未侵犯主要血管，可重新开始贝伐珠单抗治疗；

4、若发生肺栓塞，采用相应对症治疗并停用贝伐珠单抗。

出血

不同研究均显示，贝伐珠单抗治疗组≥3级出血发生率较低，范围为0.9%~4.4%。基于AVF0757g等研究，全球专家达成共识：贝伐珠单抗治疗无需排除中央性病灶、病灶空洞、标准剂量抗凝和老年患者。脑转移也并非贝伐珠单抗的禁忌人群。

处理原则：

1、排除具有组织学鳞癌、肿瘤紧邻或侵犯大血管、基线肿瘤空洞形成等危险因素的患者；

2、排除近期（3个月内）有咯血史（≥1/2茶匙红色血液，约2.5 ml）的患者；

3、出血体质或后天凝血功能障碍的患者慎用贝伐珠单抗；

4、治疗期间密切监测凝血指标和出血情况；

5、治疗后发生肺出血/咯血的患者可考虑停用贝伐珠单抗。

总之，贝伐珠单抗在不同研究中均显示安全性可预知、可管理，联和不同化疗方案没有不良反应叠加。贝伐珠单抗未显著增加严重的高血压、严重出血以及脑转移患者出血的风险，适用于大部分晚期非鳞型非小细胞肺癌治疗。

【临床实践分享】远程MDT讨论

病例1：李茵茵教授带来了一例70岁女性患者，ECOG 1分，入院诊断为左肺腺癌Ⅳ期，双侧胸膜转移、心包转移；EGFR基因检测示21外显子L858R错义突变。一线方案为厄洛替尼150 mg/d，1个月后因腹泻减量至75 mg/d，疗效评价为PR。11个月后诊断脑转移，评价为PD，行头部伽马刀治疗，二线联合AZD9291 80 mg/d。5个月后，出现肝部及右肾上腺转移，评价为PD。三线采用贝伐珠单抗与化疗联合治疗，至今疗效评价为PR。与会嘉宾认为：在出现严重腹泻时可减量应用厄洛替尼，但减量50%跨度太大，可能会影响脑脊液的血液浓度。若患者病情继续进展，贝伐珠单抗+多西他赛可能有用，但需要考虑患者身体和经济状况，且目前还没有相关证据。

病例2：刘峥教授分享了一例多次治疗效果不好的腺鳞癌患者。31岁女性，PS 1分，右肺异型细胞团，考虑低分化癌，骨转移。免疫组化倾向于腺鳞癌，组织EGFR19外显子基因突变。一线口服埃克替尼治疗6个月，疗效评价PD。二线加用替吉奥4个月，疗效评价PD。患者入组3代TKI临床试验，期间自行口服XL184（卡博替尼）5个月，14个月后复查右肺病灶增大，评价PD，出组临床试验。给予培美曲塞+铂类+贝伐珠单抗治疗1个周期，评价PD；改用多西他赛+贝伐珠单抗，患者疼痛评分仍在7分以上；目前患者口服安罗替尼。多位专家表示，腺鳞癌占比可能会影响治疗效果；靶向治疗后肿瘤的异质性很大，建议在治疗过程中做活检。替吉奥效果较弱，早期使用化疗可能有效。下一步治疗可考虑免疫治疗单药或联合化疗，或者安罗替尼联合化疗。

病例3：吴隆秋教授分享了一例EGFR突变晚期肺癌。患者诊断右肺恶性肿瘤（腺癌、cT2N2M1a、Ⅳa期、EGFR 19del突变）。一线吉非替尼治疗8个月，出现各科胸痛、活动后气紧。二线口服AZD9291（80mg、qd）治疗4个月后，再次发生胸痛、气紧；三线治疗给予培美曲塞+卡帕化疗（因经济原因拒用贝伐珠单抗）。2个月后，由于贝伐珠单抗降价及可赠药，给予贝伐珠单抗+培美曲塞+卡帕化疗4程，之后贝伐珠单抗+培美曲塞维持治疗6个月。患者CEA进行性升高，但肿瘤缓慢增大；颅脑磁共振发现小结节异常信号，诊断合并脑转移，给予全脑放疗。多位专家认为，这例病例治疗非常规范，下一步治疗可考虑调整化疗方案，用紫杉类或吉西他滨替换掉培美曲塞，贝伐珠单抗继续维持。

结语

本次肺癌直播间内容聚焦抗血管生成治疗，内容精彩丰富，为如何应对抗血管生成治疗不良反应和患者选择提供了参考，为临床疑难病例提供了解决方案，为全国各地医生提供一个相互交流的平台，有助于促进肺癌的规范化诊疗和合理用药，提高诊疗水平。