2019ESMO年会展示的结直肠癌领域研究成果乏善可陈，尽管收到了1300余份摘要投稿，但最终被遴选为口头报告的仅有4篇，在肠癌领域，免疫治疗颗粒无收，也足以洞悉目前结直肠癌整体研究面临的尴尬局面与困境。FOxTROT研究已在ASCO上报告，且本次会议无更新，本文为结直肠癌口头报告专场的3个首次报告研究。

专家点评

靶向药物增加RAS突变肝转移患者转化率

上海复旦大学附属中山医院的许剑民教授口头汇报了他们团队的BECOME研究。该研究针对仅有肝转移、初始不可切除且RAS突变的转移性结直肠癌（mCRC）患者的转化治疗，单纯化疗mFOLFOX6对比mFOLFOX6+贝伐单抗，单中心随机对照，入组241例，主要终点是肝转移切除的转化率。

结果显示，加入靶向药物贝伐单抗后转化率显著提高，5.8%提高到22.3%。ORR、PFS、OS均显示增加靶向药物以后显著改善，后续治疗两组间还是很均衡。ORR从36.7%提高到54.5%，P<0.001。PFS从5.6月延长到9.5月，OS从20.5月延长到25.7月，均有显著统计学差异。

亚组分析显示，获得切除组患者的整体结局优于未切除组，不论单纯化疗还是化疗联合靶向组均一致，左半患者优于右半患者。

所以，靶向药物贝伐单抗加入化疗，能明显增加RAS突变型初始不可切除仅有肝转移mCRC的肝切除转化率，能显著改善患者生存。

BECOME研究所验证的方法是已经写入全球及国内指南的。但是，BECOME还是很重要的。BECOME是目前第一个，也是唯一的一个专门针对RAS突变、仅有肝转移，而且治疗目标是转化治疗的随机对照研究，而且从转化率、ORR、PFS及OS全线指标均为阳性，完全证实了指南推荐是正确的。正如点评嘉宾、来自德国的Kohne教授提出来的一样，对于这个群体，终于有了第一个RCT。未来的方向是对于这样一群整体预后不好、治疗目标又是转化的群体，也许需要更强烈的方案，许剑民教授表示将会对此开展FOLFOXIRI+Bev对比FOLFOX+Bev的研究。事实上，近年来很多FOLFOXIRI+贝伐单抗的研究已经提示了这种趋势，当然专门针对仅有肝转移需要另一个大型Ⅲ期RCT。

转移预测价值应被重视  ctDNA对疗效以及复发

3项研究中有2项关于ctDNA研究。第一项是IDEA研究的子研究之一，法国IDEA研究。2010例法国IDEA研究人群中，共有1346例患者采集到了术后但辅助化疗开始前的血标本而进入本次研究，最终有805例ctDNA结果可用于分析。

主要研究结果：基线ctDNA（术后、化疗前）阳性率为13.54%。不管是3个月还是6个月化疗时长，ctDNA阴性的预后均明显优于阳性，高危组尤甚。

而ctDNA阳性但接受了6个月化疗的患者，其预后接近ctDNA阴性且化疗3个月者。即便在低危组，ctDNA阳性而又仅接受3个月辅助化疗组的患者预后最差。

第二项，西班牙研究旨在通过对150例局限性结直肠癌（临床分期Ⅰ~Ⅲ期）进行从术前基线到术后不同时点的ctDNA监测，来监测早期复发转移。结果显示，术前ctDNA无预后预测价值。术后ctDNA阳性率20.3%，具有强烈预后预测价值，ctDNA阳性者DFS明显缩短，复发率57.1%，而阴性组仅为10.1%。

通过连续采血检测ctDNA进行突变追踪，显著提高复发风险的预测，并能预测辅助化疗后的早期复发，较常规的影像学检查提前了11.8个月。

目前看来，ctDNA检测作为更早检测肿瘤复发和转移方法是最有前途的，术后ctDNA持续阳性的患者，复发风险高。我们应该检测什么样的ctDNA?使用多大的panel是适合的？这些都没有答案，基于肿瘤原发灶突变基因的ctDNA突变追踪无疑是很有前途的一个方向。其次，当然就是要考虑花费及代价。

第二个问题是ctDNA甄别出来的高复发风险患者，应该强化治疗吗？本次法国IDEA子研究，能给我们的临床实践带来很多有益的思考。基于越来越多的证据，临床实践中可以考虑在传统的标准里没有化疗适应证或证据很弱的群体，如果术后ctDNA阳性，患者治疗意愿强烈可以考虑进行辅助化疗以期改善预后。而对于Ⅲ期即便是低危（T3N1）患者，如果术后ctDNA阳性，尤其是在化疗3个月后还持续阳性的患者，应该延长治疗至6个月。

第三个面临的问题是，治疗结束后，当ctDNA提示可能复发但常规影像学又没有证据时，如何处理？研究二显示，使用ctDNA提前将近1年时间预测到复发，仅凭ctDNA能治疗吗？如何选择治疗方案以及治疗时长？这些都还无答案。