急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在接受有创机械通气时往往伴随有紧张、焦虑、疼痛、缺氧等带来的不适，出现人机抵抗，吸气努力过大等现象，可能造成肺损伤，因而ICU医生常常给予患者镇静镇痛和肌松药物。我们在本次对重症患者的救治过程中发现，ARDS患者机械通气普遍镇静较深，很多患者在深度镇静镇痛药物下完全丧失了自主呼吸且对于刺激也无/仅有很弱的咳嗽反射，这对于患者的气道管理，后期的拔管和肺康复都是不利的。

该不该保留机械通气患者自主呼吸？

镇静过深意味着患者很可能完全丧失自主呼吸，而学界对于是否应该对机械通气患者保留一定的自主呼吸争论不休。目前国际上比较受大家认同的看法是：对于轻到中度的ARDS，机械通气期间保留患者自主呼吸可能有益；而对于重度ARDS患者，更多的证据证明保留自主呼吸对于患者有害。有研究表明完全控制通气可致重力依赖区通气不良、膈肌萎缩，自主呼吸可以改善通气血流比、降低肺应变，但过强的自主吸气努力也会带来一系列问题，包括人机不协调、增加跨肺压等。

最近一项通过比较氧合指数匹配的有自主吸气努力和无自主吸气努力的患者的病死率、住ICU时间和住院时间长短的研究发现，虽然病死率无显著差异，但有自主吸气努力与更短的住ICU时间和住院时间有关。

在中重度患者中进行的BiRDS研究表明：在BiPAP-APRV模式下辅以自主吸气努力与控制通气在全因住院病死率方面没有差异。一个减少重症患者吸气努力伤害的方法可能是在疾病早期使用神经肌肉阻滞剂，但关于神经肌肉阻滞剂对于ARDS患者预后的影响也无统一结论。

肌松药物使用尚无定论

2010年发表在NEJM的ACURASYS研究结果表明，对于重症ARDS患者，早期使用肌松药物可以改善90 d病死率，并增加脱离呼吸机时间并不减弱肌肉力量，而2019年同样发表在NEJM的ROSE研究却得出了相反的结论：在接受高PEEP治疗的中重度ARDS患者中，使用肌松药物并不显著改善90 d病死率。尽管两个著名的研究得出了相反的结果，但我们仍要注意他们在实验设计上的差别可能会影响对结果的解释。

本次WHO对新冠肺炎患者使用神经肌肉阻滞剂的推荐还是非常谨慎：对于中重度ARDS患者氧合指数（P/F＜150），不推荐常规持续输注神经肌肉阻滞剂，除非存在下述特殊情况：镇静状态下的人机不同步或难以纠正的低氧或高碳酸血症。

很多新冠肺炎患者病程较长，缺氧时间长，免疫系统失衡等因素共同作用下，肺损伤严重，治疗上氧合指数往往拖到很低水平才进行气管插管，这样的患者气管插管时的镇静镇痛策略和肌松药物的使用值得深思。