急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。随着对其认识的不断深入，发现ARDS作为一种异质性很强的临床综合征，存在不同的临床亚型。四川大学华西医院余荷、倪忠、梁宗安对ARDS近年来的主要临床分型进行梳理，以帮助理解其异质性并识别不同类型的患者，推动进一步开展个体化治疗的临床研究。（《中华结核和呼吸杂志》2020，43，9:808）

研究摘要

根据疾病严重程度分型 目前对严重程度的分型主要基于柏林定义，用于判断预后并根据不同的分型采取不同的呼吸支持策略，但该分型在识别同质性患者和评估治疗效果与预后等方面仍有缺陷，在中度ARDS患者中就存在一定的异质性，以PaO2/FiO2为150 mmHg将ARDS患者分为轻-中度和中-重度，可能会更好地指导研究人群和治疗方案的选择。

根据病理学分型 根据病理学是否存在DAD进行分型反映出ARDS患者临床表现的差异，对判断预后有一定意义，但多数研究来源于尸检的回顾性病例分析，代表性差，对采取个体化治疗方案亦无明确指导意义，且有创活检可行性差，缺乏正确评估DAD的无创方法，故通过病理学作为ARDS患者分型依据的临床适用性差。

根据病因学分型 ARDS作为一种临床综合征最明显的异质性就是其病因学的不同，基于病因学分型在临床与病理学特征等多个方面表现出显著差异，对临床研究设计和治疗方案的选择如优化通气策略等方面提供了重要依据，但ARDS诱因众多，目前仅粗略地分为直接肺损伤与间接肺损伤，多数患者临床情况复杂，合并多脏器功能衰竭，部分患者存在两种病因共存而无法准确区分其亚型，导致临床实用性受到一定限制。

根据炎症反应与生物学特征的分型 基于潜类别分析的炎症分型提高了ARDS分类的同质性，将临床数据与生物标志物相结合能更好地诠释不同的临床亚型，以及不同炎症亚型在死亡风险和治疗反应方面存在差异。但以上研究均是回顾性分析，尚无前瞻性研究证实，故不能用于临床实践，但可用于指导临床试验设计，在评估ARDS特定治疗方案效果时需考虑不同亚型，以便于纳入特定的人群。

根据形态学分型 研究结果显示，基于ARDS形态学分型的个体化治疗未显示出明确获益，但可能与较大比例的错误分类有关，故对于如何正确快速地进行形态学分型提出了挑战。在排除错误分类后，此方案仍有一定前景。尽管其不太可能改变目前的临床实践，但为ARDS临床研究提供了新的思路，即在临床试验随机化之前先识别临床表型，这在推进ARDS精准化治疗中具有重要意义。

研究者说

ARDS的异质性是导致多种治疗相关临床研究失败的主要原因，为了在失败的临床研究中寻找可能获益的人群，近年来的研究着重于通过不同的方法识别不同的亚型，从简单的氧合指数、直接或间接肺损伤、病理学、形态学等指标，到利用更为复杂的临床数据、血浆生物标志物等使用统计学方法创建的生物学亚型，并发现不同亚型的患者对机械通气、液体治疗和药物治疗的反应有所不同。ARDS临床亚型的识别有助于在今后的临床研究中选择对特定治疗干预更可能有效的患者，减少无效人群的暴露，向个体化治疗目标迈进。

目前，对于ARDS临床亚型的认识还处于起步阶段，主要为回顾性研究，尚无前瞻性研究证实，对认识该综合征的本质还有很大的距离。以后ARDS临床亚型的研究首先需要考虑如何基于临床和生物学等指标进行快速合理准确的分型，并通过前瞻性研究验证其有效性和可操作性，然后针对不同亚型开展相关的大型临床试验以评估分型能否切实指导治疗，真正实现ARDS治疗的个体化与精准化。ARDS的临床亚型之路任重而道远。