作为威胁女性健康的第一位肿瘤——乳腺癌，每年新发病例高达42万余例。但遗憾的是，很多患者常常由于重视不足、认识较少或者担心乳腺切除等问题，就诊时已经处于局部晚期，好在目前的治疗手段多样和药物的不断进步，使得很多局部晚期乳腺癌也能获得较好的治疗效果甚至临床治愈。那么，这类患者治疗方式应怎么选择，应用术前新辅助治疗还是直接做手术？中日友好医院乳甲外科赵瑾教授为大家带来一例局部晚期乳腺癌经历化疗、靶向治疗后手术成功的案例。

局部晚期HER-2阳性乳腺癌治疗经历1

患者情况

患者为67岁女性，因发现乳腺肿物4年，未予任何治疗，近半年明显突出皮肤，伴疼痛，来院就诊。查体：双侧无乳头溢液，右侧乳房内上象限乳腺边缘可见质硬肿物，隆起于皮肤，范围约10×8cm，表面不光滑，无压痛，不可推动。右侧乳房皮肤水肿，伴橘皮征；腋窝触及明显肿大淋巴结，多发，最大者约3×3cm，较为固定，锁骨上及颈部淋巴结未及肿大。

辅助检查：

乳腺超声：右乳内上象限距乳头5.0cm处可见巨大低回声，8.0×5.9×3.0cm,后方肌层连续性中断，长约1.9cm,前方直达皮肤真皮层，CDFI:血流信号丰富，RI 0.81。

右侧腋窝可见多个大小不等低回声淋巴结，相互融合，较大者4.2×2.6cm，内不规则强回声，CDFl:内部粗大条状血流信号。

胸小肌外侧可见多个低回声淋巴结，较大者1.9×1.7cm,CDFl:血流信号杂乱。

图1 乳腺超声结果

乳腺增强核磁：右乳上象限乳腺癌，累及皮肤，右侧腋窝多发明显肿大淋巴结。CT：右乳腺肿物伴腋窝多发淋巴结肿大。

图2 乳腺CT结果

PET-CT：1.右侧乳腺内高代谢肿物，考虑恶性病变伴中心坏死，右侧腋窝及内乳区淋巴结多发转移。2.余脏器未见恶性征象。

图3 PET-CT 结果

病理结果：（乳腺穿刺）（右乳腺肿物）浸润性导管癌Ⅱ级，可见大量脉管癌栓。免疫组化结果：ER（90%强+）， PR（-）， HER-2（2+），Ki67（20%+）；HER-2 FISH检测有扩增。

腋窝淋巴结穿刺：可见癌转移，考虑乳腺来源。

肿瘤标志物：CA153 46.2ng/ml，余正常范围。

基因检测：BRCA1,2阴性。PIK3CA基因突变。

临床分期：cT4cN3bM0，Ⅲc 期，HER-2阳性（HR阳性）

治疗方案

患者手术意愿强烈，但肿瘤处于局部晚期、肿瘤负荷较大，但尚可切除的状态。对此，我们团队提出了以下两个问题：（1）现在是否是局部手术的时机？手术可否达到肿瘤完整切除及阴性切缘？局部控制是否更为重要？（2）如果选择新辅助治疗，是选择新辅助化疗+靶向治疗还是新辅助内分泌治疗+靶向治疗？

根据NCCN及CSCO指南，经过充分评估和讨论，我们选择了新辅助化疗，方案为THP六周期，白蛋白紫杉醇125mg/m2D1、D8联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶向治疗；期间用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（长效G-CSF）支持治疗。每2周期评效PR，完成化疗六周期后行乳腺癌改良根治术。

疗效评价

图4乳房肿块外观变化

超声（化疗3周期后）：右乳内上象限回声减低区，范围约4.3×1.2cm，较前明显缩小；右腋下淋巴结结构异常，考虑转移性，最大者2.0×1.1cm。

超声（化疗6周期后）：右乳内上象限回声减低区，范围约2.5×0.9cm，较前明显缩小；右腋下淋巴结结构异常，考虑转移性，最大者1.3×1.0cm。

乳腺核磁（化疗6周期后）：右乳内上象限局部不对称，可见两个类圆形结节影，大者直径8mm，右乳皮肤增厚，腋下可见肿大淋巴结影，最大者1.2cm。

胸部CT平扫：

图5 胸部CT平扫结果

手术治疗：

手术方式：右乳腺癌改良根治术（切除部分胸大肌）+应用背阔肌皮瓣胸壁成型术。

【手术病理结果】乳腺癌新辅助化疗后根治切除标本；【右侧乳腺】乳腺浸润性癌，NST,可见少量导管原位癌成份；【新辅助治疗反应评估】Miller-Payne分级：4级；【瘤床肿瘤细胞明显减少】乳头及皮肤未受累，肿瘤未侵及胸大肌，基底切缘净。淋巴结查见转移癌（腋窝4/19，其中3枚可见治疗反应；“第二站”0/2，其中2枚可见治疗反应；“第三站”0/2，未见治疗反应），另送“胸肌间淋巴结”未见癌0/2。

(另送肿瘤基底肌肉组织)送检骨骼肌组织，其内未见癌。各个皮肤切缘（8个点）未见癌

后续治疗方案：

术后右胸壁+右锁骨上区+内乳区放疗。V-MAT技术，剂量50Gy/25f/6MVX；继续完成曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗联合口服依西美坦至1年，后依西美坦联合奈拉替尼口服一年后，目前依西美坦单药口服。

术后复查

患者术后2年内每3个月复查，2年后每半年复查，目前4年余未发现转移复发征象。

专家点评

局晚期乳腺癌新辅助适合哪些人群？

新辅助治疗是乳腺癌综合治疗中的重要组成部分，降期手术、降期保乳以及体内药敏等为新辅助治疗的主要目的。根据2023年CSCO指南，新辅助治疗适应证为：满足以下条件之一者可选择新辅助药物治疗：肿块较大；腋窝淋巴结转移；HER-2阳性；三阴性；有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

本患者为局部晚期的HER-2阳性乳腺癌患者，就诊时肿瘤负荷大，若首选手术能达到R0切除的几率较低，因此选择先进行通过新辅助化疗，缩小肿瘤的同时可以了解肿瘤对治疗的反应性，并根据新辅助治疗后是否达到病理完全缓解而制定后续辅助治疗策略，属于新辅助治疗优选人群。

HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗选择有哪些？

根据2023CSCO指南选择HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗方案。

Ⅰ级推荐：紫杉联合或者不联合铂类加曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向方案：TCbHP或者THP方案；

Ⅱ级推荐：①TH+吡咯替尼；②抗HER-2单抗联合紫衫为主的其他方案等。可见抗HER-2单抗联合紫衫为主的方案是HER-2阳性局部晚期乳腺癌新辅助治疗的基石。KRISTINE和TRAIN-2研究证实了TCbHP方案的有效性和安全性，但显示在部分患者如年龄大于60岁、耐受性差的患者中毒性反应较大，而NeoSphere研究证实了TH基础上加上帕妥珠单抗可以进一步提高pCR率，PEONY研究也证实了THP方案在亚洲人群的有效性和安全性。

另外，根据GBG69研究，白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇在新辅助治疗中有更高的PCR率，同时能够改善患者的DFS。该患者67岁，属于老年女性，考虑到THP方案的有效性和高龄患者的化疗耐受性，最终本病例选择了白蛋白紫杉醇联合曲帕双靶6周期的新辅助化疗方案。

对于HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗后未达病理完全缓解（non-pCR）患者，2023 CSCO指南推荐可继续完成双靶治疗或者改用TDM-1治疗，但患者治疗当时处于2021年，尚无TDM-1优于双靶的阳性结果，且考虑到药物可及性及经济学因素，该患者继续完成双靶治疗1年。另外，指南推荐，后续可强化奈拉替尼1年（Ⅲ级推荐，2B级证据），该患者新辅助治疗后局部有少量原位癌残留，淋巴结仍有转移，因此我们推荐该患者进行后续奈拉替尼强化治疗。患者激素受体阳性，故自化疗后持续服用依西美坦治疗。

新辅助化疗后的辅助放疗目前推荐结合患者新辅助治疗前临床分期和新辅助治疗后病理分期进行决策，新辅助化疗前初始分期为Ⅲ期及新辅助后腋窝淋巴结阳性的患者推荐术后放疗。而该患者术前多发腋窝淋巴结及内乳淋巴结转移，术后病理也证实了术前淋巴结转移数量较多，因此仍然推荐术后胸壁、锁骨上区域及内乳区放疗，考虑到背阔肌皮瓣的血运，该患者于术后3个月开始放疗。

赵瑾教授总结

局部晚期乳腺癌预后较差，尤其是像本例患者局部肿瘤侵犯皮肤或者胸壁者，直接手术并不是最好的选择，而应尽可能选择pCR率高的新辅助治疗方案降期缩小肿瘤，让手术成功率更高。同时，可筛选出肿瘤敏感的药物，一旦一线方案效果不理想，可及时更换药物控制病情进展，使患者获得更好的预后，也同时筛选出预后较差的non-pCR患者，通过后续的强化治疗来改善他们的远期生存。

赵瑾教授简介

博士，副主任医师

中日友好医院乳甲外科

•国际及日本乳腺肿瘤整形协会会员

•国际冷冻学会会员

•北京制冷学会理事

•亚洲低温学会会员

•中西医乳腺癌防治全国专家委员会委员

•国家远程与互联网医疗中心青年工作委员会乳腺病组专家组长

•中国女医师协会乳腺研究中心青年常务委员

•北京乳腺病防治学会青年学术专业委员会委员

•北京癌症防治学会乳腺专业青年学术专业委员会委员

•中国人口宣教中心宣教专家

师从日本乳腺外科界 “金手”福间英祐 教授研修一年，研究早期乳腺癌的非切除冷冻消融治疗、乳腺肿瘤的内视 镜微创手术治疗，乳房肿瘤整形手术和乳腺癌的全程管理