在美国，前列腺癌患者5年生存率几乎可达100%。多归因于其诊断时分期较早，尚未出现转移。“台湾前列腺癌患者的5年生存率约90%，但是长期来讲，10年、甚至15年的生存率相对美国而言仍然较低。”蒲永孝教授认为，这种现象的原因不是治疗方式差异，而是患者疾病分期比例不同导致的差异。

蒲永孝

台湾大学医学院泌尿科主任，台大医院泌尿部主任，教授。

社团法人台湾枫城泌尿学会创会及现任理事长

亚洲地区应做好早期筛查

“目前，前列腺癌筛查最有效的方式有两种。”蒲教授介绍，第一种方法是检测血液中前列腺特异抗原（PSA）；第二种方法是通过肛门指检触摸前列腺有无硬块。中国是人口大国，进行全面的检查需耗费巨大的医疗资源。因此，蒲教授建议，对于有任何症状前来就诊的患者，应该进行以上两种检测方法。

蒲教授介绍，西方国家的前列腺癌发现时分期多数较早，晚期患者的就诊率越来越低。在台湾，诊断为晚期前列腺癌患者约占1/4。在大陆地区，约一半患者就诊时已处于晚期。因此，早期发现对于前列腺癌的治疗十分重要。

然而，前列腺癌的早期筛查在欧美等国家备受争议。早年西方国家对早期筛查发现的低危患者，存在过度治疗的现象。

“年纪大、PSA高、病情重是亚洲前列腺癌患者的三大特色。”因此，蒲教授认为，包括中国大陆、台湾甚至日本、韩国在内的亚洲国家仍需做好筛查工作。蒲教授提醒：“通过筛查发现的低危患者，我们应尽量保守处理。以减少过度诊断与过度治疗带来的弊端。”但是“中危及高危患者，积极治疗很可能让患者获益”。

不因前列腺癌而降低生活质量

前列腺癌的治疗包括手术切除、放射治疗、荷尔蒙疗法及化学治疗等，有时患者会同时接受两种以上的治疗。由于前列腺癌的治疗有时会影响勃起功能、排尿及其他身体功能，除考虑疾病分期、患者年龄、家族长寿的程度和身体健康等因素外，还要尊重患者的意愿。

蒲教授认为，对于低危患者，需要综合患者的多方面因素（如年龄、身体状况等）评估其是否需要治疗。有些患者年龄较高，或合并其他肺病、肝病、心脏疾病，假如强行采取治疗，不管是手术还是放疗，都会造成一些并发症。这些并发症会大幅降低患者生活质量，反而生存期没有得到很好的延长，这就是所谓的“过度治疗”。

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出，对于前列腺癌的低危患者，若有10年以上平均余命，可选择主动监测、放疗或手术；对10年以下平均余命的患者，可以进行随访观察。对于极低危患者，平均余命在20年以上，才会建议其选择放疗或手术；平均余命在10~20年者，建议选择主动监测；若平均余命小于10年，应选择随访观察。

欧洲泌尿外科学会（EAU）指南指出，对于低危前列腺癌患者，应告知其两个相关研究结果。北欧SPCG-4研究表明，随访至18年，65岁以下前列腺癌患者接受手术治疗后，相对于随访观察者总生存期（OS）获得改善，而癌症相关存活率（CSS）没有差别。65岁以上前列腺癌患者接受手术治疗后，无论OS还是CSS都没有改善。

“我们是否已经过度治疗了许多早期低危患者？我们是否对晚期高危患者治疗太过保守？”美国一项研究表明，对于低危患者，给予手术治疗和放疗可能存在过度治疗，而对于高危患者仅采取内分泌治疗，就是治疗不足。治疗不足是指某些早期高危患者没有得到积极有效的治疗，没有积极地提高其生存期与生活质量。因此，蒲教授认为，前列腺癌治疗的过度与不足都值得注意。

蒲教授表示，利用PSA检测出的前列腺癌患者，约一半可以采取保守治疗。保守治疗包括随访观察和主动监测两种方式。主动监测的目的仍是进行根治性治疗，主要针对余命较长的患者。对于Gleason评分低于3~4，PSA<15，分期T1/T2，病理切片活检阳性率<33%，癌症比例20%~25%的患者，更适宜选择主动监测。

蒲教授介绍，台湾地区男性与美国男性的平均余命接近（约77岁），但相同瘤种的患者生存期比美国更长，因此台湾地区患者更适合接受主动监测和随访观察。对于中国大陆地区而言，平均余命比美国短一些 (约75岁)，若不采取治疗，死于前列腺癌的概率不高，相同瘤种的患者生存期又比美国长，因此比美国人更适合接受主动监测和随访观察。

大部分前列腺癌的疾病进展缓慢，有些患者可以采取主动监测和随访观察。研究显示，65岁以上或低危患者，根治手术与随访观察的长期存活没有差别。英国研究显示，在10年追踪后，手术、放疗及主动监测患者的存活期相同。但是平均余命超过20年、中危或高危患者应予以积极治疗。

“前列腺癌的治疗目标是，让患者不死于前列腺癌，不因前列腺癌降低生活质量。”蒲教授直抒胸臆：“实际上，前列腺癌是一种很特殊的疾病。对于前列腺癌的治疗，没有必要将所有的癌细胞杀死，也没有必要将所有的癌症病灶切除掉。”蒲教授强调，如果治疗过度，会大幅降低患者的生活质量。

T4期前列腺癌是指前列腺癌的肿瘤已经侵犯到膀胱、尿道括约肌、骨盆壁、直肠等部位。蒲教授表示，这种情况下，手术难以将癌变部分切除干净，所以治疗首选仍是放射治疗加内分泌治疗。

“既往研究表明，与单独放疗相比，放疗加比卡鲁胺治疗早期前列腺癌患者能获得更佳地生存期。”蒲教授说，这是第一个证明比卡鲁胺能够延长前列腺癌患者生命的证据。今年2月份《新英格兰医学杂志》发表的一项研究，就是关注放疗联合比卡鲁胺150 mg治疗根治术后生化复发患者的疗效。结果表明，相比单一放射治疗，采用放射治疗联合比卡鲁胺治疗具有更低生化复发率与更长的生存期。这是目前能够证明比卡鲁胺具有延长患者生存期的两项研究，蒲教授介绍。