▲浙江大学医学院附属第二医院   刘先宝  王建安

王建安教授

主动脉瓣置换（aortic valve replacement，AVR）是主动脉瓣疾病成熟的治疗方法，但是手术过程中需要开胸、心脏停跳和体外循环辅助，对于老老年、有开胸病史、心肺功能差、解剖学结构特殊（瓷化主动脉、胸廓畸形等）等患者来说存在着明显的局限性，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve replacement，TAVR）为主动脉瓣疾病的患者带来了一种全新的治疗方法，有效克服AVR的不足之处。

TAVR通常是指通过外周动脉路径将体外组装好的主动脉瓣膜经导管逆行置入到主动脉根部，精确定位后释放，将原有的主动脉瓣挤压在主动脉根部，新置入的瓣膜发挥功能解除原有的主动脉瓣狭窄或关闭不全。最主流的外周动脉入路是股动脉，若股动脉条件欠佳，锁骨下动脉、升主动脉是常用的替代选择，肱动脉、髂动脉、颈动脉、腹主动脉途径可在有经验的中心对特殊的患者进行尝试。经心尖途径TAVR是通过小切口开胸，通过心尖置入的导管顺行进行主动脉瓣置换，是前期TAVR主要的方式之一，但创伤仍相对较大，随着器械的改进和操作水平的提高比例逐渐下降。

2012年和2014年，欧美国家相继发布了TAVR的专家共识和指南，两者的推荐类似，I类适应证：预期寿命超过1年的外科手术禁忌的症状性重度主动脉瓣狭窄患者；IIa类适应证：预期寿命超过1年的外科手术高危的症状性重度主动脉瓣狭窄患者。结合欧美指南及国内开展TAVR的经验，2016年国内发布了经导管主动脉瓣置换术中国专家共识，共识明确了TAVR的绝对适应证，同时符合以下条件：1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄；2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级II级以上（该症状为AS导致）；3、外科手术禁忌或高危；4、解剖上适合TAVR；5、三叶式主动脉瓣；6、预期寿命超过1年。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。

此外，随着临床证据的积累，TAVR的适应证有望进一步扩大：1、二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）：目前指南尚未将BAV钙化性狭窄列入TAVR的绝对适应证，但国内接受TAVR筛选的患者BAV的比例高达30%-50%，目前国内、外有经验的中心在BAV钙化性狭窄进行TAVR并取得了初步经验，以浙医二院为例，近50例BAV（type 0）患者接受了TAVR手术，手术结果和随访的数据均与三叶主动脉瓣患者一致，证明是安全有效的，这与国际上的报道一致。2、中低危患者：PARTNER-II iS3、NOTION等数项研究显示外科手术中、低危患者接受TAVR与外科手术的结果一致，将来指南会有所改动。3、单纯主动脉瓣反流：因该类患者缺少瓣叶或瓣环钙化而导致瓣膜固定困难，随着技术的改进和新型瓣膜系统的开发，TAVR应用于单纯性主动脉瓣反流的证据将不断积累。

所有主动脉瓣疾病患者进行TAVR手术前必须经过严格筛选，主要包括包括临床评估及影像学评估。临床评估需要对患者的各脏器功能进行全面的评估，包括：1、是否需要瓣膜置换术；2、是否为外科手术禁忌或高危；3、有无TAVR手术禁忌证。影像学评估是TAVR术前评估的重点，包括主动脉根部结构、全程主动脉情况及外周动脉解剖情况，以判断是否适合TAVR及选择瓣膜的型号。评估手段包括：1、经胸超声心电图（TTE）或经食道超声心电图（TEE），主要评估心脏形态、功能、瓣膜功能及解剖，主动脉根部的解剖，有无合并其他心脏病以及心脏内血栓、赘生物等；2、多排螺旋计算机断层显像（MSCT），通过三维重建，可多切面测量评估主动脉根部解剖，如瓣环内径、周径、面积及瓣膜钙化程度、左室流出道内径、主动脉窦内径、升主动脉内径、窦管交界处内径，为瓣膜选择提供参考；测量冠状动脉开口高度，防止瓣膜置入过高堵塞冠脉；测量外周血管内径大小、钙化程度及迂曲情况，评估手术路径；3、冠状动脉CTA或冠状动脉造影，评估是否合并冠心病。