病例介绍

主诉：女性，51岁，因“发热、腹痛5+天”入院。

现病史：5+天前患者无明显诱因出现发热，最高体温38.6℃，同时有上腹部阵发性疼痛不适（具体描述不清）和干咳，渐出现恶心、口干、心慌、气促、尿黄，无寒战、咯血、胸闷、胸痛等不适。

查体：体温 37.8℃，心率 118次/min，呼吸 25次/min，血压 101/64 mmHg。较烦躁。右侧腹部近腹股沟处可见1个直径约6 mm的焦痂样溃疡（图1），周围轻微发红。全腹软，右上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及杂音。脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规示白细胞13.95×10⁹/L、中性粒细胞百分比89.00%，血红蛋白137 g/L，血小板36×10⁹/L。生化示白蛋白26.1 g/L，总胆红素73.0 μmol/L，直接胆红素59.9 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶194 U/L，门冬氨酸氨基转移酶352 U/L，胆碱酯酶3119 U/L。凝血酶原时间17.3 s，活化部分凝血活酶时间66.3 s，纤维蛋白原0.62 g/L，D-二聚体21.1 mg/L。乳酸5.11 mmol/L，CRP 149.02 mg/L，降钙素原1.24 ng/ml，肌红蛋白89.75 ng/ml。

平扫CT示：脑实质稍肿胀，部分脑沟脑池变窄，中线居中（图2）；双肺散在斑片影、条索影及实变影，双肺多发小叶间隔增厚，多系感染，合并肺水肿可能（图3）；纵隔、双侧腋窝淋巴结增多，部分稍增大；双侧胸腔少量积液，心包少量积液；肝脏密度稍减低，肝内轻度淋巴瘀滞，胆囊壁水肿，双肾稍肿胀；盆腹腔脂肪间隙模糊，系膜、网膜肿胀，双肾周桥隔、筋膜及壁腹膜增厚，部分胃肠壁稍肿胀，盆腔少量积液，提示腹膜炎征象（图4）；双侧腹股沟淋巴结增多，稍增大。

图1  腹部：皮肤焦痂

图2  头部CT：脑实质肿胀

图3  胸部CT：双肺感染灶

图4  腹部CT：腹膜炎征象

诊治经过：追问病史得知，1+月前患者农作时被虫咬伤，考虑恙虫病可能。患者渐出现呼吸困难、意识障碍、氧合指数变差，遂行气管插管。先后给与患者泰能联合多西环素抗感染治疗和左氧氟沙星联合多西环素抗感染治疗，并积极予以保肝降酶、输注纤维蛋白原等对症支持治疗。治疗期间，全血宏基因组二代测序mNGS结果回报：总共197,180,054条序列中检出恙虫病东方体序列2240条，支持恙虫病的诊断。

治疗1周后，患者各项指标有改善，血常规示白细胞 9.03×10⁹/L、中性粒细胞百分比75.2%，血小板101×10⁹/L；生化示白蛋白34.5 g/L，总胆红素22.4 μmol/L，直接胆红素14.6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶111 U/L，门冬氨酸氨基转移酶124 U/L；凝血酶原时间12.8 s，活化部分凝血活酶时间30.6 s，纤维蛋白原1.38 g/L，D-二聚体9.78 mg/L；乳酸2.20 mmol/L，CRP 15.8 mg/L，降钙素原0.25 ng/ml。但患者仍有间断发热、最高39.8℃，意识障碍改善不明显。腰穿脑脊液检查有核细胞数为零但脑脊液蛋白0.56 g/L、葡萄糖5.28 mmol/L、氯141 mmol/L。遂换用阿奇霉素联合多西环素抗感染，2 d后患者体温正常、神志反应较前好转、拔管脱机，4 d后患者神志清楚、鼻导管吸氧，停用阿奇霉素并转回当地医院。

恙虫病（scrub typhus），是由立克次体科东方体属恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi）引起的一种急性发热性自然疫源性的、媒介生物传染病，又称丛林斑疹伤寒。我国是恙虫病负担较严重的国家之一，近年来恙虫病流行区域和感染人数均存在增加趋势。我国恙虫病病例主要分布在西南部、东南沿海和东部地区，多见于夏季和秋季。人群普遍易感，农村地区的田间劳作者风险更高。

恙螨是传播媒介，主要孳生在隐蔽、潮湿、多草的场所，寄生在啮齿动物如黄毛鼠、黑线姬鼠和大仓鼠体内。携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬后，经过6~21 d（平均10~12 d）的潜伏期，患者就会出现发热、头痛、肌痛、咳嗽、胃肠道症状和局部淋巴结肿大，严重者可出现脉率加快、血压下降、谵妄、昏迷等。恙螨叮咬处一开始呈直径约1cm的红色硬化性病变，然后出现水疱并溃破，最后覆盖一层黑色的痂，成为特征性表现----焦痂。

恙虫病的基本病理改变是广泛的小血管炎，导致组织器官充血、水肿，细胞变性以致坏死、不同程度的器官功能损害。患者可出现脑炎、间质性肺炎、急性肾功能不全、消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。

临床医生往往根据发热、焦痂等临床特点做出拟诊，但确诊需要依赖实验室检测结果。由于不具备条件，分离培养法不适用于普通医院的临床实验室，对皮疹进行荧光抗体染色活检以发现病原体也很难实现。由于没有常备试剂，通过免疫荧光法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)来检测恙虫病O抗体在急性期和恢复期的血清学升高对比基本也不易被临床医生获得。由于感染急性期血清学方法无法检出，快速诊断试纸法灵敏度和特异性不好，故也没有被临床广泛使用。

分子诊断中聚合酶链反应（PCR）核酸检测是检测恙虫病的可靠方法，通过检测16SrRNA以及56kDa蛋白编码基因、47kDa蛋白编码基因、groEL外膜蛋白基因等可检测到恙虫病东方体。由于多数普通临床实验室没有RT-PCR成品试剂盒供使用、没有常备扩增引物和Sanger测序报告能力，临床医生也不易获得这一方法来诊断。

近年来，由于能无偏倚、广覆盖、快速地检测物细菌、真菌、病毒、寄生虫等致病病原体的核酸，mNGS被急诊科、ICU、神经内科、呼吸科和传染科医生广泛用于诊断疑难危重感染病。包括鹦鹉热衣原体、惠普尔养障体、恙虫病东方体、麻风分枝杆菌等在内的不易培养或不能培养的病原体越来越多的被mNGS检测快速捕获并呈现给临床医生。因而，mNGS成了目前诊断这一疾病的有力补充手段。

恙虫病东方体革兰染色阴性，介于细菌与病毒之间，专性寄生于真核细胞内，对脂溶性较高、能通过细胞膜的抗生素治疗反应较好。随机临床试验表明，多西环素和阿奇霉素的疗效无显著差异，均推荐用于恙虫病的治疗。第50版《热病》推荐，怀疑多西环素耐药时使用利福平600 mg qd或者阿奇霉素500 mg qd。

既往我们遇到的恙虫病使用多西环素一般效果都很好，但此例患者有所不同，治疗经过可见，多西环素使病情显著改善但仍不够完全，最终阿奇霉素的方案使疾病得到了完全缓解。这样的情况国外患者（如泰国）中也有报道，进一步提示在今后的工作中，临床医生需注意恙虫病东方体对多西环素欠敏感的问题。