编者按：肩难产，传统定义是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。肩难产是一种可导致严重不良妊娠结局的产科急症，可引起孕产妇子宫颈撕裂、子宫破裂。若处理不好，新生儿会由于产程过长窒息而死，产妇也会因产后出血导致生命危险。因此，在时间紧迫又必须挽救胎儿生命的情况下，甚至可能会不得已将胎儿锁骨折断，以帮助胎儿娩出。在救命第一的原则下，娩出的新生儿常常可能受到各种不同的程度的伤害，如臂神经丛受损导致麻痹无力，锁骨或肱骨骨折等。其中有些可恢复，有些伤害则是永久性的。

肩难产发生率因诊断定义不同、地区不同而有所差异，一般为0.2%~3.0%，虽然发生率不高，但由于无法预知便无法事先防范，因而几百年来，肩娩出困难一直是产科里的梦魇之一。对此，广州医科大学附属第三医院妇产科陈敦金教授对于近年来肩难产发生的危险因素、处理策略以及预防进行了总结。（中华妇产科杂志.2015,50:64）

缺乏精确检查方法  肩难产难以做到准确预测

陈教授指出，肩难产发生的危险因素主要有巨大儿、妊娠期糖尿病等因素（表1）。

然而，上述危险因素虽使孕产妇更易发生肩难产，但由于缺乏精确的检查方法，假阳性预测值较高，肩难产仍难以做到准确预测。

另外，大多数肩难产发生于没有明确危险因素的自然分娩过程中。例如，非巨大儿中的肩难产事件，中国医科大学附属盛京医院妇产科刘彩霞教授指出，非巨大儿肩难产发生率虽不高，但其预测和预防比巨大儿肩难产难度更大，一旦发生可导致严重的并发症。

当然，刘教授指出，通过产前超声测量胎儿头围、胸围及胸围/头围比值可能评估其发生风险；发生非巨大儿肩难产的高危因素为合并胎膜早破、第一产程胎位异常及第二产程异常。（中华妇产科杂志.2015,50:17）

多方法联用按规范程序处理  循序渐进

目前，没有临床证据证实哪种肩难产的处理方法绝对优于另一种，不建议只持续地使用其中一种，故提倡联合使用，根据规范的处理程序循序渐进（图1）。

此外，陈教授指出，锁骨切断法需要用剪刀或其他器材折断胎儿锁骨，因而对胎儿损伤过大，因而目前此方法主要用于死胎的分娩。

另外在肩难产过程中，由于胎儿过度的头肩分离暴力可使其臂丛神经受到牵拉性损伤，因而许多医生会选择剖宫产，然而陈教授不建议为降低臂丛神经损伤而盲目选择剖宫产。因为臂丛神经受损不但发生于肩难产，也可发生于宫内、正常分娩的新生儿甚至剖宫产中。一项研究已表明，在过去十年内处理肩难产过程中，虽然剖宫产率有所升高，但胎儿臂丛神经受损发生率未改变。而且，胎儿一旦臂丛神经受损，出生后3~6个月给予及时、规范诊疗均能得到极佳的治疗效果。因而，盲目选择剖宫产术从经济和医学角度衡量都是不合理的。

此外，肩难产过程中即使按照规范的处理流程，肩难产的不良妊娠结局也容易导致医疗纠纷。因此，需充分告知产妇及其家属肩难产的并发症，包括短期以及远期，使产妇及家属在充分了解病情的情况下，选择进一步的处理方案。

为了有效预防肩难产，陈教授建议，所有孕妇应在孕24~28周时进行糖尿病筛查，预防巨大儿的发生。此外，出现第一、第二产程延长时应警惕肩难产的发生，可适当放宽剖宫产指征，同时应权衡剖宫产的利与弊。