2013年，国际动脉粥样硬化学会发布了“国际动脉粥样硬化学会立场报告”，近日，美国发表了“2013 ACC/AHA治疗血胆固醇以降低动脉粥样硬化心血管风险指南”。两项指南均对调脂治疗进行了有力的推荐，但我国调脂现状还存在诸多问题。本期特邀史旭波教授对七项误区作出详解。

■ 误区一 

过分倚重药物  忽视生活方式改变

动脉粥样硬化在很大程度上属于生活方式疾病，证据主要来自流行病学研究。由于随机对照临床试验（RCT）能够检测单个变量的效应，绝大多数指南工作组优先选择RCT结果制定指南。但是，RCT多为药物试验，单独根据药物RCT结果制定动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）防治指南存在很大偏差，使药品干预成为不良生活方式的解决方案。多数RCT未能在不同种族群体间开展，不能完全代表大规模人群情况，且多数RCT初衷是帮助药品获得注册，而非解决临床问题。

药物治疗不是一级预防最佳选择，应大力提倡将生活方式干预作为防治动脉粥样硬化疾病最核心策略，药物只是生活方式改变不能够达标的一种辅助治疗手段。

■ 误区二

对LDL-C核心调脂作用认识不足

体内低密度脂蛋白（LDL）等脂蛋白颗粒水平增高是导致动脉粥样硬化形成以及ASCVD发生的必要条件。

在致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒中，LDL约占75％，其余为富含甘油三酯的脂蛋白残粒，如乳糜微粒残粒及极低密度脂蛋白（VLDL）残粒（图1）。

实际上，仅LDL升高便可导致ASCVD、家族性高胆固醇血症是显示胆固醇作用的最好例证。LDL水平较低人群中，其他危险因素（吸烟、高血压、低HDL或糖尿病）并不会导致早发ASCVD，当体内LDL水平高到足以启动动脉粥样硬化时，上述危险因素则具有促进动脉粥样硬化的作用。因此，预防ASCVD最核心策略应为降低体内LDL-C水平并终身维持。

■ 误区三

对他汀类药物安全性认知有误区

他汀类药物可使LDL-C降低25％~ 55％。研究表明，他汀类药物服用5年可使ASCVD风险降低25％~ 45％。

研究表明，他汀类药物具有良好的安全性，不会增加白内障或出血性卒中的发生率。部分患者主诉肌肉疼痛、无力或其他相关症状，因此不能或不愿继续服药。但肌痛的发生在多大程度上与服用他汀有关仍存在争议。对于主诉肌痛的他汀服用者，需换用其他治疗手段包括最大限度改善生活方式或服用其他调脂药物。

他汀引起致死性横纹肌溶解症罕见，特征为肌酸激酶升高、横纹肌溶解、血红蛋白尿和急性肾衰竭。这种情况多见于合并多种疾病和（或）服用多种药物的患者。在部分患者中，他汀可导致转氨酶水平轻度增高，这并非肝毒性表现，他汀导致肝功能衰竭死亡病例极其罕见。近来他汀被报道可能增加新发糖尿病风险，尚不十分明确，与之相比他汀降低ASCVD风险所带来的益处要大得多。

■ 误区四

使用某一他汀最大剂量  否定LDL-C目标值

2013美国治疗胆固醇降低ASCVD指南（ATPⅣ）认为，目前多数有关调脂治疗的临床试验均采用固定剂量他汀，缺乏针对不同目标值的RCT证据，反对临床采用LDL-C水平为达标值。他们认为LDL-C目标水平应当被淘汰，调脂治疗强度应完全取决于患者风险水平，即ASCVD极高危患者采用大剂量他汀，中高危患者采用常规剂量他汀，不考虑患者基线LDL-C水平，也不用随访LDL-C是否达标。动脉粥样硬化研究领域的多数学者并不接受这一观点。

他汀类药物临床获益最主要归因于降低血LDL-C及其他致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇水平。LDL降低程度与ASCVD风险降低之间存在明确相关性，这种相关性也表明以LDL-C水平反映治疗效果的合理性。

对于已患ASCVD者，他汀治疗可降低心血管事件的复发。最近研究显示，LDL-C降至约1.8 mmol/L可使心血管事件风险进一步下降。LDL-C的基线水平＜2.6 mmol/L的急性冠状动脉综合征患者，接受他汀类药物治疗仍然有效。

虽然目前多数调脂治疗临床研究并没有以达到某一特定的LDL-C目标值来设计治疗方案，但通过对目前已经结束的研究分析，仍可得出规律性的推荐，对已发生动脉粥样硬化斑块的患者将LDL-C降至＜1.8 mmol/L是合理的目标值，并非普遍使用某一种他汀的最大剂量。

■ 误区五

对吸烟的致动脉粥样硬化作用认识不足

吸烟是ASCVD的主要危险因素，且有许多其他不良影响（肺癌、慢性阻塞性肺疾病和其他癌症）。世界上约有10亿吸烟者，每年约600万人死于烟草。因此，临床心血管风险干预必须强调戒烟或预防烟草使用。戒烟应该是最大化生活方式干预不可分割的部分。

■ 误区六

糖尿病患者重视降糖治疗而忽视调脂治疗

糖尿病是公认的ASCVD主要危险因素。目前全球有3.47亿人患有糖尿病，大多数糖尿病发生在中低收入国家。大量证据表明，高血糖加速动脉粥样硬化或ASCVD事件。大多数糖尿病为2型，常伴有其他心血管危险因素。

高血糖和其他危险因素的并存通常被定义为ASCVD事件的高危状况。某些人群中，患有2型糖尿病者的ASCVD风险与明确患有ASCVD的患者风险相当，因此糖尿病一直被看做冠心病的等危症。最有效地降低糖尿病患者ASCVD事件的手段是使用降LDL-C药物，尤其是他汀类药物。

■ 误区七

过分渲染他汀调脂外作用

为达到LDL-C目标值，美国ATP Ⅲ指南建议可采用他汀或胆酸螯合剂或烟酸治疗。近10年他汀类药物积累了大量临床研究证据，使其地位更加突出。但他汀类药物调脂外作用在临床获益中所占比例较小。

近期连续发表的一系列Meta分析，否定了他汀类药物在预防房颤发作、减少室性心律失常、减少静脉血栓事件等方面的作用，结合前期他汀治疗心衰及老年退行性心脏瓣膜病研究的失败，大大降低了人们对他汀类药物调脂外作用获益的预期。他汀类药物降低循环中致动脉硬化脂蛋白颗粒浓度（尤其LDL颗粒）的作用是其临床获益的根本，因此，临床上处方他汀主要用于降低LDL-C达标。