按照肺栓塞规范化诊断流程逐步选择检查手段，并采用合理的预后评估系统对患者进行治疗分层，对规范我国肺栓塞防治并节约医疗资源有重要意义。

全面掌握肺栓塞临床特点

急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。急性肺栓塞尚缺乏规范的诊治流程和评估系统，这也是长期以来被漏诊、误治、发病率被严重低估的主要原因。

急性肺栓塞常继发于下肢深静脉血栓（DVT），尤其40％发生于髂、股静脉近端血栓患者可并发肺栓塞。肺栓塞往往发生于DVT形成后3~7 d，血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉，根据栓塞范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，产生多种临床表现。呼吸困难、胸痛、咯血被称为“肺梗死三联征”，其他表现为咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等，但均不特异。肺栓塞患者还要注意有无下肢DVT表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等，要谨防“病在腿上，险在肺里”。

肺栓塞发生后，约10％患者于症状出现后1 h内猝死；5％~10％患者出现低血压或休克等血液动力学紊乱；超过50％患者出现右心功能衰竭或心肌损伤；0.5％~5％患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压。

“两步走”策略诊断肺栓塞

肺栓塞不仅临床表现不特异，常规检查如胸部X线、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。放射性核素肺显像、多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。欧洲心脏病学学会肺栓塞诊疗指南建议，怀疑肺栓塞患者应采取“两步走”策略，首先进行临床可能性评估，再逐级选择检查手段以明确诊断。 

常用临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准均简单易懂，所需临床资料也较易获得，适合在基层医院普及。根据危险评分，肺栓塞发生率在10％以下为低危，30％为中危，65％以上为高危。 

对临床可能性评估为低、中危者，首选D-二聚体检查：阴性可排除肺栓塞，阳性应进一步进行下肢静脉超声或肺动脉多排螺旋CT检查。如下肢静脉超声，尤其是加压静脉超声发现近端血栓，多排螺旋CT发现肺段或段以上血栓，可明确诊断急性肺栓塞。如超声提示远端血栓或多排螺旋CT血管造影疑为亚段血栓，需进一步行肺通气-灌注扫描或肺动脉造影。 

对临床评估为高危者，如血液动力学不稳定，首选床旁超声心动图，只要有急性肺动脉高压和右心超负荷表现，即可初步诊断肺栓塞。对经支持治疗病情相对稳定者，可进一步行下肢血管超声或多排螺旋CT血管造影。高危者不推荐行D-二聚体检测，因为即使是高敏感性检测方法也不能完全排除肺栓塞。此类患者死亡率高，不推荐常规行肺动脉造影检查。

对预后评估系统的新认识

由于肺栓塞临床表现谱很宽，如何进行合理的预后评估及危险分层极为重要。传统的危险分层是根据造影结果，但众多研究均表明，与影像学相比，血液动力学状态和心功能与肺栓塞预后更为相关。美国心脏病学学院于2011年对肺栓塞危险分层进行重新释义，仍将明确诊断肺栓塞者按预后分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和低危肺栓塞（表1）。

关注血栓干预问题

所有明确诊断且无出血禁忌证的肺栓塞患者，均应予抗凝治疗；可疑或高度可疑肺栓塞且无出血禁忌证者，一经确诊即予抗凝治疗。

然而，在肺栓塞治疗中，何时选择溶栓一直存在争议。溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危者的一线治疗。对于合并低血压的大面积肺栓塞或临床预后不良的次大面积急性肺栓塞患者，推荐积极去除血栓；对于中危肺栓塞患者，溶栓获益与出血风险相当；对于存在高出血风险、经溶栓治疗无效的患者，若具备专业人员和技术，可行导管碎栓、血栓抽吸以及肺动脉血栓摘除术。

目前，不主张下腔静脉滤器常规用于急性肺栓塞抗凝及全身性溶栓辅助治疗。但对以下情况仍可考虑使用：抗凝治疗过程中仍反复出现急性肺栓塞的患者；心、肺功能储备不足的患者；存在长期抗凝禁忌证的DVT或肺栓塞患者，可选择永久性滤器；有滤器时限指征的DVT或肺栓塞患者，可选择回收滤器。