胎儿的中枢神经系统是由胚胎时期的神经管发育而成。其发育过程并非是均衡发展，首先发育的是分节系统，随后是前脑泡，前脑泡再进一步发育为大脑两个半球，解剖表现头大而颅骨薄且富有弹性。小儿脑实质生长快，新生儿脑重量约300 g，相当于体重的 1/8~1/9，6个月时脑重量约600 g，1岁时达到900 g。

小儿所需营养物质和液体相对比成人多，所以颅内压增高引起的呕吐易导致脱水与营养不良，使手术耐受力低下。免疫上婴幼儿对传染病有易感性，如上呼吸道感染很容易合并中耳炎或继发脑脓肿。病理变化与年龄有关，小儿易发生缺血缺氧性脑病、脑室周围白质软化、脑室内出血。但小儿脑代偿能力较高，颅脑损伤晚期并发症较成人少而轻。鉴于上述生理特点，婴幼儿外科手术麻醉也需额外注意。

术前规范

禁食水

6个月以内婴儿，要求麻醉前6 h禁食牛奶，麻醉前2 h可进糖水或果汁（清液）；7~12个月婴儿，麻醉前6 h禁食牛奶或食物，麻醉前3 h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。

最近有研究提示，术前2 h进食清液不会增加误吸的危险，相反可减轻术前脱水引发的低血糖，使麻醉诱导更顺利，术中更平稳。因此，目前建议术前2 h应予清液，然后禁食。

麻醉目标

麻醉要求诱导迅速、镇静镇痛良好，在患儿毫无知晓下迅速进入麻醉状态；避免一切导致患儿躁动、兴奋、颅内压增高和代谢增加的因素；保持患儿呼吸道通畅和有效呼吸量；保持患儿循环稳定；降低颅内压以利于手术操作；避免严重并发症，特别是脑水肿的发生。

麻醉前准备

医护人员  小儿神经外科麻醉手术团队通常由麻醉医生、手术室护士、神经外科医生、重症神经外科医生组成。

医护需核对麻醉用药，常规准备简易呼吸器，肌注药物后观察患儿意识变化；提前做好保暖准备，室温要在24~26℃，湿度50%~60%，提前打开升温毯，使用温箱内液体。

麻醉前准备好约束患儿的物品，注意保暖和意识变化，备吸痰管，给患儿吸氧。体位摆放时要防止坠床，妥善固定各种管道，保证手术视野充分暴露。

患儿和家长  在换床间家长陪患儿到手术室门口，以缩短母亲与患儿分离时间，对不合作的患儿行基础麻醉。神经外科手术前不需常规给予镇静药。

不足10个月的婴儿要短时间离开家长，尽快进入麻醉状态。10个月至1岁的婴儿依恋家长，需在家长的陪同下联合肌注氯胺酮4~6 mg/kg、咪达唑仑0.2 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg，入睡后推入手术间开始麻醉。

系统监测

婴儿麻醉时都常规进行呼吸管理，诊视皮肤、黏膜颜色，监测呼气末二氧化碳分压、脉搏氧饱和度、血液动力学和体温。神经外科医生要关注颅内压增高患儿有无意识、循环、呼吸变化；对特殊体位的患儿加强呼吸与循环管理。神经外科手术时间长，易出血乃至失血性休克，故需密切监测生命体征。再有，小儿神经发育不全，倾向使用起效迅速的全麻药，联合用药趋于复杂化。

术前一定要检测凝血酶原时间及血小板；建立静脉通路；保持体温，特别是在摆设体位过程中有低体温风险，可进一步诱发心律失常；手术操作要严格、充分止血，尤其要严格控制婴儿失血量。

术中操作

麻醉流程

全身麻醉一般使用加强钢丝导管行气管内插管，原则不用于婴儿。但体位特殊患儿使用便于气道管理，避免导管弯曲而保证呼吸道通畅，有效控制肺泡通气、减少死腔通气。麻醉流程包括六大项。

吸入麻醉药诱导  哭闹的患儿在家长陪同下做基础麻醉，肌注咪唑安定0.1~0.2 mg/kg、东莨菪碱0.02 mg/kg，或氯胺酮5~7 mg/kg。颅高压症状患儿应禁用氯胺酮。

不哭闹患儿抱入术间开放静脉，开放静脉困难的患儿直接用七氟醚吸入诱导。吸入法用面罩以半紧闭式吸入七氟醚，待患儿神志丧失、眼睑反射消失后，即开放静脉或辅以肌松药，行喉头表面麻醉后气管内插管。直接用七氟醚诱导行气管插管，诱导之前肌注阿托品0.02 mg/kg，以防止心动过缓。

静脉快速诱导  临床多静脉注射芬太尼10 μg/ml、顺式阿曲库胺0.5 mg/ml、丙泊酚原液 2.5~3mg/kg、咪唑安定0.1~0.2 mg/kg。为减少胃液、提高胃内pH值，还可予西咪替丁7.5 mg/kg。

麻醉气管插管  选择透明面罩，以便观察嘴唇的颜色及口腔内是否有分泌物或呕吐物；选用不带套囊的气管导管，放置喉镜、显露声门及插管时，动作要轻柔，避免创伤；插管后妥当固定气管导管。插管后听诊两肺呼吸音应一致，每次头位发生变化时应检查通气情况，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。

麻醉维持  连续吸入七氟烷；间断静脉注射芬太尼；根据手术时间长短追加肌松剂，4 h以内的手术只在诱导时给肌松剂而术中不再给予，超过4 h的手术要间断追加。

术中监测  常规监测有创/无创血压、呼气末二氧化碳分压、脉搏氧饱和度、 血液动力学、体温。尽管监测仪器的种类逐渐增多，但小儿麻醉期间听诊仍是优选监测方法，可获得心率和心音强度信息，如心音低沉常是低血容量的早期指标，呼吸音的监测可早期发现有无气道分泌物和气道梗阻。神经外科对患者呼吸尤其是二氧化碳分压要求较为严格，小儿自我调节的能力较成人差，术中持续监测潮气量、呼吸次数、气道压、气道流量和呼气末二氧化碳曲线很重要，特别是后颅凹及周围手术。

术中重点监测体温，一定要提前加温升温毯，患儿入手术室后用柔软的棉被或棉花包裹，保持室温24~26℃。在各种麻醉操作时注意给患儿保暖，输入液体和血液时要加温。术中监测有创血压、中心静脉压、动脉血气、红细胞压积能更及时地发现、处理术中大出血和血容量不足。此外，还需监测血糖和尿量。

术中补液、输血  术中补液的主要目的是保持有效组织灌注压，维持氧运输、体液、电解质浓度及血糖水平在正常范围。小儿正常体液维持量应该按照4∶2∶1原则处理。术中输液应包括术前禁食水所致的失液量，失液量=禁食时间（h）×每小时生理需要量。生理需要量根据小儿的代谢而定，1岁以内婴儿每小时生理需要量为6 ml/kg。水的生理需要量也与代谢有关，小儿代谢快、细胞内含水少，术中易丢失细胞外液，体重不足10 kg患儿的日生理需要量为100 ml/kg。

注意事项

维持血容量的补液治疗多选5%葡萄糖。动物实验表明，输注糖增加缺血性脑损伤风险。临床观察研究认为，糖可加重麻醉过程中的缺氧致脑损伤。在脑缺血、缺氧情况下，输注葡萄糖可使脑内糖增加，糖无氧代谢产生大量乳酸使脑细胞pH下降，导致神经组织损伤。近年来，医生对小儿术中输注含糖液进行了重新评价，认为新生儿比儿童和成人更能耐受。因此正常术前禁食6 h未出现任何低血糖症状的患儿，大多术中不需输注含糖液。为安全起见，作者团队仍建议术中继续给予葡萄糖。

血压下降与血容量减少成正比，而婴幼儿压力感受器发育不良，对低血容量反应差。婴幼儿术中出血50 ml相当于成人出血400 ml。失血量< 5%血容量时，应补充3倍晶体液；失血量达5%~10%血容量，应补充1份胶体液＋2份晶体液；失血量>10%血容量，应予3倍胶体液或输血。术前还需评估手术复杂性，预估出血量多者一律进行血液回吸收，这对神经外科婴儿麻醉非常重要。

总血容量估算：早产儿总血容量为100~120 ml/kg；新生儿为90 ml/kg，其中早产新生儿为95 ml/kg，足月新生儿为90 ml/kg；1岁以内小儿为80 ml/kg，1岁以上小儿为70 ml/kg。可耐受最大失血量（ml）＝[（术前红细胞压积-0.3）×总血容量]/术前红细胞压积。由公式不难看出，婴幼儿可耐受的最低红细胞压积为 0.3。

结语

目前认为，婴幼儿手术麻醉应注重以下要点：患儿要安静入室；患儿哭闹给予麻醉药后易发生呼吸道事件；癫痫患儿要防止癫痫发作；后颅凹手术要特别警惕高颅压、心律失常、空气栓塞及呼吸异常；手术结束后一定在患儿完全清醒后拔管，氧供给也需待患儿完全清醒；预防拔管后呼吸道并发症，如喉头水肿、喉痉挛。