美国指南在中国遭遇“水土不服”

“这部指南仅适用于美国白人与黑人，连美国定居的亚裔都不适用。”

美国的这部指南传到国内，很多中国专家直呼看不懂。

对这一理念，即便是当初参与指南制定的美国国家脂质学会（NLA）也不认可，他们特地发表声明说，“我们最终认为该文件虽然提供了重要且有建设性的意见，但不足以明确表述临床工作中的重要问题，因此，我们不承认这个指南。”NLA认为，指南写作组仅关注高质量的随机对照临床试验（RCT），这是有局限性的。

而NLA也认为，不应把其他方面的证据排除在外。而且NLA对于不需要设立调脂的靶目标值的建议“没有找到证据”。在临床医生广泛应用血脂水平的情况下，血脂水平能够评价医疗的质量，而AHA/ACC却要放弃靶目标值，NLA对此表示质疑。美国指南传到国内，国内专家没有盲从，总体而言持批评态度。美国指南在中国遭遇滑铁卢。

在《中国成人血脂异常防治指南》的修订工作启动会上，胡大一教授表示，“AHA/ACC胆固醇指南仅把随机对照临床试验作为最重要的证据，这个理论体系没有错，问题是他们的出发点错了，完全依据临床试验作为指南的证据，必然导致结果片面性、绝对化和教条主义。”而且，这部指南已明确声明，“这部指南仅适用于美国白人与黑人，连美国定居的亚裔都不适用。”

根据IAS的意见，虽然临床随机对照试验的证据在循证医学评价体系被认为级别最高，但不能排除流行病学研究和人类遗传学研究的重要成果。中国先前的血脂异常干预指南的证据主要来自中国的流行病学研究而非临床随机对照试验。

阜外心血管病医院高润霖院士也怀疑，“建议高危者就应高强度他汀治疗，包括阿托伐他汀40~80 mg和瑞舒伐他汀20~40 mg，这个推荐是否太武断了？”

北京大学人民医院胡大一教授认为，他汀治疗有“6%法则”，即他汀药物剂量增加1倍，仅能多降低6%的LDL-C水平。而要想观察到调脂水平能够达到的临床效果，两组间LDL-C的差别需接近20%。

胡大一教授介绍，使用阿托伐他汀的临床试验若想得到阳性结果，只有一条出路，用最大剂量80 mg/d与最小剂量10 mg/d阿托伐他汀对比，或用与10 mg/d的阿托伐他汀对等剂量的普伐他汀对照，这等于试验组阿托伐他汀从10 mg/剂量翻三倍，增至80 mg/d，使LDL-C下降的差别约18%，靠近20%。这样才能使试验出现阳性结果。“临床试验设计不得不用固定剂量，甚至两个极端剂量，来探索一种大走向，而临床上面对不同的患者，很难或不可能开始就对每人用临床试验中上证实的最大剂量。”胡大一说，“临床试验使用固定剂量的他汀类药物恰是临床试验的缺陷与局限。临床随机对照研究的绝大多数由制药企业赞助，主要目的是药品上市，并非解决临床问题。“

华中科技大学同济医学院廖玉华教授认为，“指南是给临床医生看的，若不能划出正常和异常的范围，一级治疗要达到的目标，指南究竟能起多大作用？而且，指南建议部分人群用‘高强度’他汀治疗，使LDL降低至少50%，50%是以什么为参照？血脂水平有波动的情况下，临床操作性非常难。”

赵冬教授表示，美国指南应用的是10年发病风险预测模型，但这个模型不适用于年轻人。对于年轻人，尽管合并3种心血管病危险因素，10年心血管病绝对风险仍小于10%。仅有10年发病风险的报告很易使年轻个体忽略对心血管病的重视和生活方式改进，不利于心血管病的早期预防。

赵冬教授也解释了美国血脂指南为什么把10年发病风险的切点定在7.5%作为应用他汀的依据：一个是在Framingham的年代可能大于20%的危险人数多，现在由于防治水平的提高，心血管危险下降，所以指南下调了高危指标；第二也是临床试验的弊病，试验仅能显示未来5年的事件。

赵冬教授认为心血管病终生风险评估方法较好，目前美国、日本、荷兰等国已有心血管病终生风险的研究报告。IAS全球血脂异常诊治指南已提出用心血管病终生风险取代10年风险评估，她的团队也即将出台计算国人心血管病终生风险评估模型。

指南的“弦外之音”和中国对策

美国指南并不是基于公众利益、以科学为指导，而是背后站着制药公司的影子。

使用高强度他汀治疗，胡大一教授直言不讳，这种做法对国人而言，“无必要、不安全、成本/效益不合理、不可能依从。”胡大一教授表示，在美国，80 mg与10 mg阿托伐他汀价格相同，中国患者如服4片20 mg的阿托伐他汀，每天费用超过40元人民币；如用10 mg国产阿托伐他汀（阿乐），则需每天服8片。能否采用美国的指南，中国的政府、医保、医生与患者都应齐声说“不”！在HPS 2-Thrive研究中，“同样他汀剂量，中国患者不良反为欧洲患者的8倍，程度也更为严重。”

对于我国自行研发的血脂康，ACC/AHA指南指出血脂康在美国无药物来源，不做推荐。血脂康在中国做了系列研究，安全有效，在中国过去指南中已列入，胡大一教授认为，今后我国修改指南应予坚持我国有特色的药物。

美国NaturalNews指出，美国指南没有鼓励公众改变饮食习惯以减少动脉粥样硬化的发生，而是通过扩大处于“高危人群范围”的方法，让人们吃更多的药物。即使是低危人群，也鼓励服用低剂量他汀类药物，这简直“不可容忍”。该报道认为，新指南并不是基于公众利益、以科学为指导，而是背后站着制药公司的影子，他们急于扩大自己的市场，因而披上AHA/ACC的外衣，销售更多的药物。如成功的话，目前210亿美元的市场份额将会增至420亿美元。

美国Nissen教授认为，即使在饮用水中放入他汀类药物，心血管死亡仍是大多数人死亡的首要原因。因为现代生活方式抵消了他汀类药物疗效。在世界上，无论是北美、欧洲还是亚洲，他汀类药物不能治愈冠心病，因为人们一直在食用很多导致动脉粥样硬化的食品。

当然，美国指南也有很多正面评论，比如《柳叶刀》杂志文章认为，该指南简化了临床操作，实用性强。一篇文章支持该指南的文章声称，正确评估和计算患者的危险，并进行充分的医患沟通，而不是马上处方他汀类药物，是这部指南的关键。

撇开美国的他汀类药物的情况，中国情况如何？由阜外心血管病医院刘力生教授、李卫教授参与的PURE研究发现，在已发生卒中或冠心病的中国社区居民中，他汀类药物的使用率仅有1.7%。亚洲心血管疾病国际合作研究（InterASIA）发现，在高脂血症（包括正在服用调脂药物治疗）的中国人群中，男性高胆固醇血症控制率仅为1.9％，女性为1.5％。中国糖尿病和代谢异常研究中，高胆固醇血症的控制率也仅为3%。

在今年ESC年会上，Salim Yusuf 教授曾表示，对于贫穷国家而言，即使价廉的他汀类药物，也要花费每个人3~4个工作日的收入。”这是个现实问题，政府需考虑国家的需求和经济承受能力，来制定保健政策。

胡大一教授表示，医疗服务不应仅片面追求最新、最贵的药物和技术，而应用成本合理的成熟技术，让我国百姓人人享有基本医疗保健服务，让所有需要他汀治疗的患者能及时应用低价位、常规剂量他汀，并提高依从性，长年坚持服用。这比突击应用一次最大剂量成本最高的他汀要实惠的多。

中国国情  中国证据

在中国血脂指南修订启动会上，专家组一致认为，中国血脂指南一定要强调中国国情和国人证据，提出诊断切点、风险评估和干预目标值非常必要，以规范临床诊疗。专家组也强调指南修订不宜做过大的改动，更不能是像美国这样的颠覆性变化。建议没有新的证据支持改动的，还是坚持原指南的提法。需要改动的部分，要做好充分的论证和荟萃分析等。