近期，美国心血管核磁共振成像学会（SCMR）发布了“2017 SCMR临床建议：心血管MRI检查”，该建议主要提供了心血管磁共振检查心肌T1、T2、T2*和ECV映射的临床和研究应用建议。同期，欧洲心血管影像学会（EACVI）发布了“2017 EACVI临床实践建议：心脏超声造影检查”，该建议主要针对临床心脏超声造影检查内容提出循证指导建议，内容包括造影剂，对比成像检查，超声心动图造影剂等。

赵世华解读

CMR参数定量技术专家建议

建议中更新了临床和试验研究结果和证据，为未来科学研究指明了方向。心脏磁共振（CMR）参数定量技术适用于各类心肌受累疾患、心衰及不明原因肌钙蛋白升高的患者，其中心肌水肿和间质纤维化分别代表了各类心脏疾患发生发展过程中最常见的两种病理组织学改变。

急性心肌病变

心肌水肿是心肌急性损伤最常见的早期病理生理改变。T1和T2延长与心肌水肿发展同步，反映了组织自由水含量增加，进一步随着病变进展，细胞外间质水肿可导致ECV增大。

对于急性心肌梗死患者，初始T1和T2均可用于识别心肌水肿及可挽救心肌，为临床再血管化治疗提供依据。初始T1识别非ST段抬高型心梗心肌损伤优于常规T2WI；T2*可用于识别心肌内出血和再灌注损伤，被认为是目前诊断心肌内出血的无创性金标准。此外有研究提示急性心梗早期远处非缺血心肌ECV升高提示心室重构很可能在心梗发生即刻就启动了，而非单纯远期血流动力学改变所致。 

对于急性心肌炎患者，T1和T2识别心肌水肿均要优于常规T2WI，其中T2识别活动性心肌炎的敏感性最高，结合LGE其诊断急性心肌炎的敏感性和特异性均优于“路易斯湖标准”。

此外，T1和T2技术还能够用于检测某些系统性疾病（如类风湿关节炎，系统性硬化、系统性红斑狼疮等）所致的心肌亚急性炎症。

淀粉样变性

淀粉样变性典型表现为左、右室壁弥漫性增厚伴心室收缩及舒张功能障碍，广泛心内膜下轨道样强化是其特征性LGE表现，严重者可见心肌弥漫粉尘样或透壁性强化。此时，常规CMR检查即可明确诊断，但在疾病早期或LGE表现不典型的患者，T1具有重要补充价值。

研究表明，在LGE尚无阳性表现时，心肌初始T1和ECV值即明显升高，一旦心内膜下出现LGE，远处心肌ECV＞40%则具有诊断价值。此外，淀粉样变性常常累及肾脏，对于合并肾功能损伤无法耐受钆对比剂的患者，初始T1显得尤为重要。

法布里病

法布里病是由于α-半乳糖苷酶缺乏引起糖鞘脂类在细胞内异常积聚，心脏受累可导致左室肥厚、纤维化及心衰。糖鞘脂类聚集导致心肌T1值降低，鉴于脂肪沉积和铁过载是心肌初始T1值降低的两个主要原因，因此在排除铁过载（出血及血色素性心肌病等）后，心肌初始T1值降低对诊断合并心肌肥厚的法布里病患者具有独特价值。

即便不合并心肌肥厚，亦有约50%的患者T1值降低。左室基底段下侧壁中层灶状LGE是其另一常见特征性表现，不同于其它心肌节段，该节段初始T1和T2值均升高，并且T2升高程度与血清肌钙蛋白升高相关，提示慢性活动性炎症有可能是导致非缺血性心肌纤维化的一个重要机制。

铁过载

心脏铁过载可导致严重的心衰和致命性心律失常，但早期诊断和干预患者常可得到有效治疗。

T2*是目前临床在体量化评估心肌铁过载的金标准，具有较高的准确性和可重复性，也是目前唯一被写入指南的参数定量技术。T2*值下降与患者不良预后包括心衰和心律失常密切相关，通过测定T2*值可以动态评估疾病的进展和疗效。

此外，对明显铁过载患者，初始T1和T2值均与T2*呈线性相关，而对仅少量或无明显铁沉积的患者，无显著相关性。

心肌病

扩张型心肌病和肥厚型心肌病是目前参数定量技术应用相对较广泛的两类原发性心肌病，心肌弥漫性纤维化是它们共同的病理生理学改变，表现为心肌纤维化并不局限于LGE阳性节段，在LGE阴性节段心肌初始T1和ECV值亦会升高，并且与患者不良预后相关。

更有研究发现，对于无症状及表型阴型的扩心病和肥心病基因携带者，其心肌ECV值亦升高，提示心肌间质纤维化并不是疾病晚期的病理表现，而是贯穿于整个疾病的发生与发展过程中，甚至有可能是基因突变的直接表现。

尽管CMR参数定量技术已经展现出其重要价值和巨大潜力，但数据采集和后处理的规范化，以及工作流程的最优化还有待提高。

王浩解读

心脏超声造影检查

心脏超声造影的临床应用

多项研究证实心脏超声造影可改善心内膜边界的显示。心脏超声造影测量左心室容积和LVEF与核素显像、MRI、CT有着良好的相关性，并且提高了观察者间的一致性及医师诊断信心。

建议指出，当出现两个或两个以上连续的心肌节段显示不清 （Ⅰ，b）时，应使用心脏超声造影；当临床需要测量LVEF的精确测量，如对使用心脏毒性药物治疗的患者的监测，以及在考虑植入ICD或CRT装置时（Ⅱa，B），不论其图像质量如何。应考虑二维心脏超声造影；在近期ASE / EACVI指南中指出可以使用心脏超声造影来测量正常的EF和异常的EF（轻度，中度或重度）值而不能测量左心室容量（Ⅱb，B）；由于研究数量的限制，三维心脏超声造影依然不被推荐。

在急性主动脉综合征患者和胸主动脉瘤修复术的患者中，建议强调如果二维超声心动图和多普勒超声显示不理想或不明确时（Ⅱa，C），可以使用心脏超声造影来评估主动脉病变。

负荷超声心动图

建议指出，进行节段性室壁运动时，在静息状态下（Ⅰ，A）或深吸气期间模拟负荷运动时（Ⅱa，C）两个或两个以上连续的LV心肌节段显示不清时，应使用负荷超声心动图造影。

在评估心肌灌注及左室室壁运动，出现低于两个节段LV心肌节段显示不清时，应当使用低MI心脏超声造影成像。不论是评估室壁运动还是心肌灌注，都应使用（Ⅰ，c）。 

目前，没有足够的数据推荐使用三维心脏超声造影（Ⅲ，b）。

心肌心脏超声造影

建议强调，在具有低心肌梗死成像和专业负荷超声检查医生的负荷超声心动图室，所有接受多巴酚丁胺，血管扩张剂负荷超声检查和有生理压力高危患者都应考虑MCE，来改善室壁运动评估后CAD的诊断与风险分层的改进（Ⅰ，A）。

心肌声学造影可改善对心肌存活能力的检测，特别是多巴酚丁胺未引起明显心肌收缩，室壁厚度却无明显变化。（ⅡA、b）。