肿瘤筛查:高危人群还需适宜技术
与会嘉宾
王绿化教授 中国医学科学院肿瘤医院副院长 中国临床肿瘤学会副理事长
顾 晋教授 北京大学首钢医院院长 中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员
沈 琳教授 北京大学肿瘤医院副院长兼消化肿瘤内科主任 北京市肿瘤防治研究所所长
张力建教授 北京大学肿瘤医院胸外科教授 全国卫生产业企业管理协会基因研究与应用分会会长
江泽飞教授 军事医学科学院附属解放军第307医院乳腺肿瘤科主任 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
崔 恒教授 北京大学人民医院妇科肿瘤中心主任 中华医学会妇科肿瘤学会副主任委员
原标题:
“慢性病防止的投入与效价的多维评估研究”研讨会·肿瘤
肿瘤筛查:高危人群还需适宜技术
关键词:早期筛查
早期筛查应针对高危人群
顾晋:20余个国家已相继开展自然人群结直肠肿瘤筛查。美国癌症协会最先于1980年发布正式结直肠癌筛查指南,此后经济较发达国家及各组织机构均拟定各自的筛查共识或指南。其筛查方式均以便潜血和结肠镜检查为主。在我国,现有的政府主导的较大规模的筛查还没有看到对降低死亡率的结果。
规范的筛查不仅限于发现早期结直肠癌,更重要的是可以发现癌前病变。对癌前病变的干预可降低病人罹患结直肠癌的风险。大部分结直肠癌来源于腺瘤性的息肉恶变,有很长的潜伏期(>10年),如果能通过筛查及时发现癌前病变并予以治疗,就可避免癌变的发生。
实践发现,由于人群筛查具有依从性差、耗费多等不利因素。一些发达国家提出结直肠癌的伺机性筛查模式。伺机性筛查是在门诊通过询问病史,发现高危人群,然后医生根据受检者的危险水平决定筛查的方式和策略。由患者主动参与,依从性就好。大规模人群筛查很难做的情况下,伺机性筛查适合我国现行医疗制度和国情。
江泽飞:癌症的早期筛查十分必要,对于患者而言,早期发现肿瘤的社会价值和经济成本与中晚期发现截然不同。
但筛查不应只追求覆盖面,而要对筛查到的高危人群建立数据库,进一步开展随访,真正得到人群的获益,此方面需政府加大投入和科学管理。通过早筛发病率的会升高,但只要我们通过治疗将死亡率保持稳定,肿瘤的防控就算是成功的。
沈琳:筛查对于肿瘤的防治具有重要意义,然而目前我国总体上没有一个关于肿瘤的筛查体系,大多沿用的是国外的筛查体系。我国有家族史或其他高危因素的患者占一半左右,这样的患者如果通过设立的筛查体系监测是可以提前发现的,但这需要社会的投入。如结直肠癌并不是只有通过肠镜检查,可通过大便潜血这种便宜的投入来筛查出高危人群。因为很多肿瘤是可以预防的,包括食、管、胃、前列腺、肝癌,如早期筛查出乙肝患者,对其进行全程管理可预防肝癌的发生。
另外,我国食管癌、胃癌、肝癌占人群一半以上,虽然这几年发病率在下降,但发病率下降不等同于发病人数的下降。目前我国面临着人口老龄化,更应该做全社会的宣传。
崔恒:癌症的早期筛查需要开展,但需要更科学的认识以及做好宣传工作。宫颈癌、子宫内膜癌和乳腺癌是最常见的妇科肿瘤。宫颈癌是最需要开展早期筛查的肿瘤。因为,从HPV感染到真正的宫颈癌发病通常间隔了许多年,即使是癌前病变出现发展到宫颈癌也需要8~10年的时间。在这样的长时间里进行预防是可以实现的。
卵巢癌的筛查暂时不应做普及。因为其发病率较低,也没有特别好的筛查方法。
张力建:根据美国最新公布的癌症防治25年总结,美国癌症死亡率总体降低26%。由数据可见,降低肺癌的发生率及死亡率有效措施是控制烟草和早期筛查。自此许多机构建议针对肺癌高危人群定期进行早期筛查。
大量研究显示,如能在肿瘤早期阶段(尤其是Ⅰ期肺癌)进行手术切除,肺癌预后将显著改善,5年生存率可提高约80%。因此,如何提高肺癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题。
王绿化:据世界卫生组织的建议和发达国家的癌症防控经验,在高危人群中使用适宜技术开展癌症筛查工作,能够有效降低人群癌症死亡率。然而,高危人群如何定义、哪些技术可用于人群癌症筛查等问题,需在一定的人群研究证据基础上决策。同时,癌症筛查项目是否适合在人群中推广,还需考虑卫生经济学效果。符合卫生经济学原则,才有可能被考虑纳入国家癌症筛查项目。
癌症的发生由多种危险因素导致,因此呈现高发区和高发人群的现象。同时,癌症的发生是一种小概率事件。因此,癌症筛查针对高危人群,才能经济有效。
关键词:两癌筛查
两癌筛查不宜追求数量
江泽飞:“两癌筛查”项目需要继续进行,但需要改进。在筛查过程中,我们不能单纯追求庞大的数量,舍本逐末。要对筛查到的高危人群建立数据库,进一步开展随访,真正得到人群的获益,这方面需要政府加大投入和科学管理。
崔恒:“两癌筛查”的方法应该改变,“将钱用在刀刃上”。如宫颈癌筛查的细胞学检查虽然很好,但价格昂贵,且需要培训特殊人才,这导致筛查效率较低。
由于HPV检测的的方法已经成熟,因此其筛查效率相对较好。目前需要考虑的是如何采用最好的方法、制定合理方案与合理的检查间隔等。如HPV阴性,3、5年就不用查了,这是比较肯定的结论。
关键词:肺癌筛查
戒烟和低剂量螺旋CT筛查可减少肺癌相关性死亡
张力建:美国预防服务工作组发现,对于明确的高危肺癌人群,每年行低剂量螺旋CT筛查可减少相当数量的肺癌相关性死亡。国家肺癌筛检试验结果证明,低剂量螺旋CT肺癌筛查用于高危人群使其明确获益。高危人群的获益大小取决于他们的肺癌风险,风险越高则获益越大。筛查不能预防大多数的肺癌相关性死亡,戒烟仍然是必须的措施。
由于对肺癌筛查获益与危害存在争议,应仔细定义保险覆盖筛查的基础,只应在设备合格的医院提供保险覆盖,还要有以患者为中心设计的程序,使符合标准的高危患者接受检查。这应由医生和患者共同决定。联合戒烟服务,多学科评估筛查早期发现异常,使利益最大化、危害最小化。
沈琳:结直肠癌并不是只有通过肠镜检查,可通过大便潜血这种经济的手段来筛查高危人群。实际上,很多肿瘤是可以预防的,包括食、管、胃、前列腺、肝癌,如早期筛查出乙肝患者,对其进行全程管理可预防肝癌的发生。
另外,我国罹患食管癌、胃癌、肝癌的患者数量过半,虽然这几年发病率在下降,但发病率下降不等同于发病年龄下降。目前我国面临人口老龄化,更应该做全社会的宣传。
关键词:靶向治疗
治疗应“物有所值”
江泽飞:虽然靶向药物大多价格不菲,但不少产品的疗效亦是得到临床验证和行业认可的。研究显示,很多靶向药能控制肿瘤发展,乳腺癌抗Her2治疗的靶向药用于早期阶段使更多患者得以治愈。因此,有时不应过度地追求价廉物美,其实物有所值才靠谱。呼吁一些疗效确切、价格合理的靶向药物纳入医保,制定更合理的国家医疗报销目录。而非一味地不分阶段、不管治疗线数报销化疗药物,从而导致过度化疗的现象。
关键词:基因检测
基因检测“过热”
江泽飞:基因检测技术目前有些过热,很多患者其实不需要做某些特殊基因检测,而有些被检测到的可疑靶点并未得到临床验证,会引导患者误入治疗歧途;另外,某些所谓的耐药基因检测结果如果没有经过验证,还可能使一些原本有效的药物因基因检测结果表明耐药而导致医生不敢使用,导致患者失去应有的治疗机会。
沈琳:健康是未来50年最热的领域,越来越多人在这个领域投入资本,以致于很多医疗被拉到其他领域,包括现在的精准医疗、基因检测,有些已偏离原本路线。其实我国基本医疗很多地方做得并不够,所谓的基本医疗是指在最低水平医疗应达到什么样的水平,中高水平区应能达到什么样的水平,这也是分层医疗,我们必须正确面对。因此,怎么分层医疗是当务之急必须要做的。另外,社会应该正确引导健康资本。
崔恒:卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌检测所用的方法很少,我们有一类国产血管抑制剂可以用,另外可以使用进口的单抗,其他的国内买不到,但是基因检测炒得很热,我认为基因检测最大的问题是你检测到突变不知道怎么分析,因为现在最大的基因库未公布,只能自由查询小的基因库,致使很多东西没有定论。
关键词:筛查体系
建立我国癌症筛查体系
顾晋:结直肠癌筛查效果在国外已基本得到证实,而我国从70年代到2005年做了很多筛查,结直肠癌筛查历史,现阶段开展2个全国性肿瘤筛查项目,但目前还没有相应的结果。
由于大规模的筛查花费大,所以清楚筛查目的很必要。另外,我们确实需要一些标准化的路径。
·现有筛查多以项目的方式开展,具体方案各不相同,迫切需要形成国家级肿瘤筛查标准化途径;
·优化筛查方案和流程,提高患者依从性;
·基于科学的流行病学设计,开展我国人群的长期筛查列队随访研究,得到清晰可靠有力的筛查效果和卫生经济学评估数据,形成适用于我国的筛查方案;
·探索新的筛查手段。
沈琳:目前我国总体上没有一个关于肿瘤的筛查体系,大多沿用的是国外的筛查体系。我国有家族史或其他高危因素的患者占一半左右,这样的患者如果通过设立的筛查体系监测是可以提前发现的,但目前社会的投入和认识还不足。另外,现在我国所有的肿瘤治疗基本上来源于国外,自己的标准治疗方案、临床研究、探索很少,在我国高发的肿瘤在国外属于低发。虽然目前国内积累了很多临床经验,但是怎样做好临床研究、制定国家的标准需要做更多研究工作。我们在比较科技投入时发现,国外越高发的肿瘤国内也越容易投入,因为其研究基础较好,国外越低发而国内高发的肿瘤其投入越低,因为原来的研究基础很薄弱。因此,我们需要找到侧重点,在解决中国肿瘤患者的具体问题上有更多投入,通过加大我国高发肿瘤的临床研究,发现适合我们国人自己的治疗,建立适合国人的筛查体系。
王绿化:每个国家适合开展的癌症筛查项目是不同的,这是因为每个国家的人群情况不同、癌症发生情况不同、公众对癌症筛查的需求不同、医疗资源分布和医疗水平不同,以及政府提供医疗服务的能力等各方面都不同。因此,每个国家应该制定适合于自己国家的癌症筛查方案和指南。如美国的癌症总体5年生存率为66%,而我国仅为30.9%;美国前列腺癌的5年生存率为99%,而我国仅为53%;美国前列腺癌在美国男性中排第一位,而在我国男性中仅排第十位。目前,美国纳入医保支撑的癌症筛查项目有乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、肺癌筛查等,日本纳入全民癌症筛查项目的有乳腺癌、宫颈癌、胃癌、大肠癌、肝癌等。而我国目前为止还未建立覆盖全国的、医保支撑的癌症筛查体系,一些研究证据证明,宫颈癌筛查、食管癌筛查能有效降低中国人群的癌症死亡率,因此有必要逐渐探索全民筛查的保障体系。
关键词:公众宣传
规范健康教育是癌症防治的基础
江泽飞:我认为医学界学者平日要注重宣传,与公众、媒体成为朋友,多帮他们解决点问题,而不要出了宣传问题就发生群体对抗。我们以前经常给中央媒体、编辑、记者本人和他们亲属提供科普,我相信这样可以形成很好的行业氛围。不要让类似“1/3癌症是治死” 的错误观念宣传出去,应该让公众明白:“医生的使命就是让患者慢点进入天堂”。
王绿化:公共卫生的教育非常重要。一方面,希望可以有一个规范的公共卫生知识传播模式;另一方面,公共卫生的传播应该放在基层。真理和谎言就差一步,因此,从政策到学会组织,再到媒体,都应建立规范的知识传播模式。
沈琳:我国食管癌、胃癌、肝癌占人群一半以上,虽然这几年发病率在下降,但发病率下降不等同于发病人数的下降,应该做一些解释,就不会导致社会的误导。目前我国面临着人口老龄化现状,更应该做全社会的宣传。
崔恒:两癌筛查必须要做,但癌症筛查暴露出很多问题,最大的问题就是需要宣传。很多公众缺乏对癌症的知识及方法评价的了解,不清楚什么该筛查,该如何做。如有一些HPV阳性患者要求医生为其治疗,但其实有些是不需要治疗的。有些有家族史的公众不知自己应该做筛查,导致患病出现症状后才醒悟。因此,健康的宣传比筛查本身更重要。
主席总结
韩启德:加强对“惰性癌”的研究
韩启德:今天的会议举办的很成功,在短时间内完成了高效的讨论。现在,肿瘤可以归为慢病了,也算是达成了共识。
同为慢病,肿瘤有别于高血压,其研究尚存在许多未知。因为未知,所以害怕。不同历史时期、不同地区的可比性相对较小,而前瞻性的对内研究要好得多,但是需要长时间、高水平、严谨的计划和体制的保障。这方面,全世界包括我国虽然已经有很多的研究,但是结果都不够好。比如,早期筛查到底有没有效,仍存在争议。影响死亡率的因素太多,所以并不能说明早筛可以降低死亡率。人类整体寿命的延长可能是使死亡率下降的最大原因。实际上,从哲学角度来讲,癌症是人体衰老的自然过程,像糖尿病、高血压一样。
目前,肿瘤领域尚需加强研究,尤其是“惰性癌”。如果能够针对不会恶变和扩散,且患者生存期有几十年的肿瘤,研究出治疗标准,那么将会为社会带来巨大的福利。
医疗体制机制的改革,对整个社会的发展、对人类的健康,包括高血压、肿瘤都具有极大的影响。但从我们医疗界来讲,经历了漫长的岁月,医疗技术有了极大的发展,但认识到只是自己的人体,只是冰山一角,就像宇宙里的尘埃。
现在,医学观念都在不停地变化,医学界的学者不仅要注重科学、技术的研究,还要重视技术应用的研究,以及与社会、经济、政府相结合,做出对人类健康更大的贡献。
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