北京大学第一医院老年内科  张晶 刘梅林

近日，《柳叶刀》发布了《Lancet Women》特刊，呼吁促进科研、医疗和全球健康领域中的男女平等。特刊强调，科学领域的男女平等不仅关乎正义和权利，而且对于产出最优秀的研究成果亦至关重要。

2019年2月，《循环》杂志设置女性专题，发布了20篇文章聚焦女性心血管健康和诊疗。

为了纪念“国际劳动妇女节”109周年，《医师报》启动了“3.8国际劳动妇女节”特别策划，关注女性心血管病、妊娠期糖尿病、老年女性糖尿病与骨质疏松症、乳腺癌、宫颈癌等诸多女性健康问题，呼吁公众关爱女性健康。

心血管病（CVD）是威胁女性健康的头号杀手，女性的生理特点、药物代谢、CVD的临床表现、疾病诊断和防治策略存在性别差异。欧美研究显示，近30年来，经过CVD防治策略的不断完善和诊治技术进步，CVD的患病率、病死率下降，但女性CVD病死率高于男性。

2004-2010年我国死亡监测数据显示：女性 CVD 死亡占总死亡的构成比大于男性；女性CVD死亡率以及CVD死亡占总死亡的构成比均呈持续增加变化。

通过模型对我国20年（2010-2030年）CVD发病人数的预测显示，仅考虑人口老龄化和人口增加因素， 2030年心血管事件增加将超过50%，如考虑血压、总胆固醇、糖尿病(上升变化)等因素，心血管事件将额外增加23%（图1），20年间，女性心血管事件将增加约973.7万人。

5项研究揭示女性心血管病防治现状

随着对女性CVD重视程度的增加，一系列针对女性的研究陆续展开。2019年2月，《循环》杂志“女性专题”公布了20篇聚焦女性心血管健康诊疗的文章，其中5项女性研究及Meta分析显示：

1、2001-2016年美国人群CVD危险因素的流行病学、治疗和控制情况的性别差异研究  收缩压、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白变化趋势无明显性别差异；女性体质指数（BMI）的增加高于男性（P=0.006），男性总胆固醇水平下降高于女性（P=0.002）。

研究结果还发现，2013-2016年，女性和男性的血压控制率分别为30%和22%，糖尿病控制率分别为30%和20%，血脂异常控制率分别为51%和63%，存在性别差异。

2、急性心肌梗死（AMI）住院年轻患者20年趋势和性别差异研究  因AMI住院的年轻女性增加，因AMI住院的年轻男性减少。

矫正分析显示，年轻女性较少接受调脂、非阿司匹林抗血小板、β受体阻滞剂治疗及冠脉造影、冠脉血运重建治疗。

3、心原性猝死（SCD）分析 女性SCD患者年龄明显大于男性：（70.1±13.1）岁与（63.5±11.8）岁（P<0.001），女性和男性SCD最常见原因为缺血性心脏病。

女性SCD患者较男性既往心电图正常的比率更高（22.2% 与15.3%，P<0.001），非缺血性SCD女性患者更常见正常心电图（27.8% 与16.2%，P=0.009）。

4、有妊娠并发症病史女性CVD发病率和死亡率的系统综述  存在妊娠期高血压、子痫前期、胎盘早剥、早产、妊娠期糖尿病、死产病史的女性CVD发病风险高。

研究结果提示，需要对存在妊娠并发症的女性进行CVD随访。

5、老年女性久坐与CVD的相关研究  与久坐时间短、持续久坐时间短的女性相比，久坐时间长和持续久坐时间长的女性CVD的风险明显增加（HR 1.34，95%CI 1.08~1.65），提示改变生活方式的重要性。

美国心脏学会2016年首次发布关于女性AMI的科学声明、2018年发布自发性冠状动脉夹层的科学声明以及CVD和乳腺癌的科学声明等，旨在促进女性心血管和相关疾病的管理，规范女性CVD的诊治。

女性心梗死亡率高于男性

动脉粥样硬化性疾病的性别差异成为业界关注的话题。既往研究显示，女性发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的死亡率高于男性，认为这种性别差异主要由于女性就诊时间更晚，更少接受急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）所致。

但现有研究发现，无论再灌注模式如何，女性STEMI死亡率高于男性。

Edina Cenko等人通过转型期国家急性冠脉综合征的国际调查登记系统纳入2010-2016年2596例STEMI患者，其中673例（26%）为女性。研究显示：（1）女性PCI后恢复TIMI 3级血流的成功率更低，TIMI 0~2级女性患者的病死率高于TIMI 0~2级男性；（2）就诊时间与30 d病死率相关；（3）就诊时间晚的STEMI患者，女性病死率高于男性；（4）男性及女性STEMI患者在症状出现后120 min内就诊，转归均得到改善，病死率不存在性别差异。

上述研究证明，延迟就诊改变不同性别患者的PCI效果，延迟就诊和TIMI血流不佳导致女性病死率增加。然而，目前无法解释TIMI血流存在性别差异的原因。

不推荐雌激素替代预防心血管病

绝经是女性独有的CVD危险因素。绝经前女性CVD发病率低，部分归因于雌激素的保护作用。外源性补充雌孕激素治疗（MHT）缓解绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩相关症状及骨质疏松，疗效明确。

Cochrane 数据库2017年入选22个随机对照试验（包含43 637例女性），对口服MHT（雌激素，伴或不伴有孕激素）与安慰剂或未服用药物进行比较。

结果显示，联合使用雌孕激素增加冠脉事件（心梗或心原性死亡）、卒中、静脉血栓栓塞（深静脉血栓或肺栓塞）风险；单独补充雌激素不增加冠脉事件，但增加卒中和静脉血栓栓塞风险。

近年的临床试验，如DOPS、KEEPS和ELITE研究显示，绝经早期补充MHT不增加CVD风险，甚至有保护作用。

2016年国际绝经协会、2017年美国临床内分泌医师学会联合美国内分泌学院、北美绝经协会、美国预防服务工作组、2017年女性心血管病防治的中国专家共识及2018年中华医学会妇产科学分会绝经学组分别发布立场声明或指南：不推荐MHT用于CVD的预防。

加大心血管病防治宣传力度  关注女性心血管健康

目前，仅半数女性意识到CVD是头号杀手。医务人员对女性CVD的危害认识不足，对女性CVD防治的宣传力度不够。

应强调保持女性健康生活方式、控制CVD危险因素、及时治疗相关疾病的重要性。希望通过患者及公众教育，增加对女性心血管及相关疾病的关注。

在三八妇女节来临之际，呼吁每位医务工作者都关注女性健康，共同为我国女性CVD防治做出贡献。