首都医科大学附属北京妇产医院  张为远

随着我国高龄孕产妇比例的增加，高龄女性妊娠的相关风险逐渐凸显。为加强我国高龄女性妊娠前的评估及妊娠期、分娩期的规范管理，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组结合近年来国内外针对高龄孕产妇的研究结果，制定了《高龄女性妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）》，发表在《中华妇产科杂志》上。该专家共识在以往《孕前和孕期保健指南（2018）》的基础上，强调了针对高龄女性妊娠前及妊娠期管理的特殊性，以期对高龄孕产妇的管理更加规范化，改善高龄孕产妇的母儿预后。（《中华妇产科杂志》.2019，1:24）

随着我国“二孩政策”的实施，预计在今后3~5年内有二孩需求的育龄女性将集中释放，高龄孕产妇将相对集中地出现，随后进入常态。国家卫生计生委调查发现，符合全面二孩生育政策的女性中，35岁以上占60%。预计2017-2020年，高龄孕产妇每年将达到300万人以上，约是往年的1.3倍。

高龄孕产妇在妊娠期、分娩期及产褥期随着年龄的增长，胎儿畸形/新生儿出生缺陷发生率、妊娠合并症/并发症发生率、分娩期并发症及产后的心理问题、新生儿远期并发症的发生率等均会有所增加。因此，为加强高龄孕产妇的管理保障母儿安全，有必要对高龄孕产妇管理的内容和流程进行规范。

中国高龄孕产妇四大特点

高龄孕产妇人群相对集中并增多

“二孩政策”的实施，给多年来一直梦想二孩的家庭带来了机遇，尤其是事业成功、经济基础相对优越的高龄女性，更是积极响应，否则随年龄的增长将丧失生育能力。2011年调查显示，高龄孕产妇比例为 10.1%，其中35~39岁组及≥40岁组分别为8.3%及1.8%，2016报道高龄孕产妇增加1倍，40岁以上者增长明显。

剖宫产再妊娠人群增加

我国近20年的高剖宫产率居高不下。“二孩”政策施行后，既往高剖宫产率的弊端开始显现。瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、产后出血及子宫切除的风险增多，严重威胁母儿的安全。由于高龄育龄女性既往剖宫产史的人群基数较大，再次妊娠时发生瘢痕妊娠的概率相对较高。

辅助生育（IVF）人群增多

高龄女性受孕率下降或急于受孕致此人群增加。

超重及肥胖者比例增大

随着孕产妇年龄的增加肥胖发生率增加。调查显示超重与肥胖孕产妇在我国的发生率18.6%。

高龄孕产妇潜在五大风险

1、流产及染色体异常风险增加  随年龄增长，卵巢功能下降，卵子质量下降；卵子质量下降影响受精卵质量；高龄导致遗传物质易发生畸变或发生异常。文献报道，＜35岁自然流产率约10%~15%，35岁以后的流产率达25%，≥40岁流产率达35% 。25~29岁孕妇胎儿先天愚型发生率为1/1500，30~34岁为1/800，35~39岁为1/250 ，40~44岁为1/100 。

2、妊娠期分娩期并发症增多  国内外报道显示：随着孕妇年龄的增加，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、死胎、胎儿生长受限、产后出血及剖宫产等发生率增加、新生儿早产率升高2.5倍。

3、阴道分娩率下降剖宫产率增高  由于高龄缺乏阴道分娩信心、骨盆和韧带功能退化、软产道组织弹性减弱、宫颈一般比较坚韧、宫缩力相应减弱。导致剖宫产率相对增高。

4、产后身体恢复缓慢  高龄产妇全身器官组织的机能开始减退，年龄越大分娩，产后身体康复的速度越慢 ，分娩后易发生各种产后疾病，内分泌对身体的调整减弱及生殖器官的恢复能力减弱。

5、产后抑郁症风险增加  由于生育欲望随着年龄的增加而增加；心理负担增大（健康、性别、畸形、难产等顾虑）；社会和家庭的各种压力使精神处于紧张状态等。

高龄孕产妇管理

1、强调对高龄女性的妊娠前评估。通过妊娠前评估，对计划妊娠女性从病史到体格检查做到全面评价，以作出是否适宜妊娠的评价，有利于保障孕产妇的安全。尤其针对有合并症的女性要进行多学科综合评估判定是否适合妊娠。

2、对于高龄孕产妇在妊娠早期建议加强胚胎安全和妊娠合并症管理；妊娠中期加强出生缺陷和妊娠并发症的筛查与诊断及科学干预；妊娠晚期应加强孕妇体重干预、监测胎儿发育及妊娠合并症与并发症管理、适时终止妊娠。根据高龄孕妇各自的特点给予相应的指导意见。

3、在分娩方式的选择上，建议在妊娠37周左右做出分娩方式的初步评估。强调高龄不是剖宫产指征，但在分娩方式的确定上，仍要考虑高龄带来的问题，尤其是针对38岁以上的高龄孕产妇。既要考虑到孕妇的基本条件及是否存在并发症/合并症，是否存在头盆不称等，还要考虑到孕妇自身的意愿，做出综合评价。

随着目前“二孩政策”的实施，二孩孕妇可能存在前次阴道分娩的孕妇和前次剖宫产分娩的孕妇。对于前次阴道分娩的孕妇，要注意如果前次分娩距本次分娩间隔超过10年，那么，经产妇的优势已不存在，且此时的孕产妇多数是高龄孕产妇，因此，分娩期的管理十分重要。

对于剖宫产术后再次妊娠的孕妇，分娩方式的评估可参考“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)”。强调产前评价及孕妇自身意愿，不应做剖宫产术后再次妊娠阴道试产的强行要求，促进自然分娩，降低剖宫产率的重点应放在降低初次剖宫产率上。

4、完善高龄产妇的产后检查及心理指导。正如前面提到的高龄孕产妇面临的心理问题，本专家共识除以往常规的产后保健内容外，还强调了建立良好心态，减少产后抑郁症的问题。研究显示，从孕期尽早开始保护和引导孕妇的抑郁情绪，以及尽早建立孕妇与胎儿间的情感联系，有利于预防产后抑郁、以及产后与新生儿适应不佳等情况的发生。

5、出于高龄孕妇的特殊性，盆底问题直接导致远期生活质量的下降，而血栓相关性疾病是高龄孕产妇不良预后的重要相关因素，均应加以重视。《高龄孕产妇管理的专家共识（2018）》加入了产后盆底康复及预防血栓性相关疾病的内容，以给予产科工作者一定的提示和强调。另外，由于高龄孕产妇合并症/并发症发生率高的特殊性，针对高龄孕产妇存在的合并症/并发症应制定个性化的产后随访方案，以保证孕产妇的安全。

总之，保障母婴安全是一个长期的、与时俱进的过程，要求我们产科工作者不断提高围产期保健水平。建议开设高龄孕妇门诊，开展系统地规范地孕前咨询和孕期保健；做好危重孕产妇和新生儿的急救、转运等重要环节保障；建立健全高龄孕产妇与新生儿转诊救治网络，提升危急重症救治能力。