高位肛瘘的手术治疗

福建省人民医院  石荣

肛瘘是指肛管或直肠与会阴皮肤相通的病理性管道。高位肛瘘是指瘘管高度超过外括约肌深部的肛门部瘘道，其临床特点是肛旁肿痛、流脓、瘙痒反复发作，经久不愈，并且手术有一定难度，操作不当容易复发。肛瘘的临床分类有许多种，按瘘管位置高低分类，可以分为低位肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位肛瘘和高位复杂性肛瘘；按瘘管与括约肌的关系分类，可以分为肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型和肛管括约肌外型。肛管括约肌上型和肛管括约肌外型肛瘘都是高位肛瘘，经肛管括约肌型肛瘘可能是低位肛瘘也可能是高位肛瘘。

临床上手术治疗是治愈高位肛瘘的主要方法。高位肛瘘手术治疗原则包括了去除病灶、创面通畅引流、减少括约肌损伤和保护肛门功能。术式大致分为括约肌保留术式和括约肌切断术式。

括约肌保留术式

括约肌保留术式包括有瘘管剔除术、隧道式拖线术、括约肌瘘管结扎术（LIFT术）等。下面逐个介绍术式要点。

瘘管剔除术：术式由Parks创立，具体方法是从感染肛隐窝上方0.5cm到肛门，作口大底小的洞状创面，并且彻底清除内括约肌下的瘘道。缺点是括约肌上方留下的创伤腔隙引流不畅，易导致复发。

挂浮线（虚挂法）术：具体方法是先切开齿线处感染的肛窦，然后将线挂于瘘管和括约肌之上，但不收紧，仅利用线的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙，瘘管里的肉芽都填满后，撤出橡皮筋。优点是不勒断括约肌，保持括约肌的完整性，保证了肛门括约肌功能处于良好状态。远期复发率高是该术式的局限性。

隧道式拖线术：术式由陆金根教授首先提出，具体方法是利用拖线，带中药入蚀管，融化纤维性管壁；纤维性管壁脱尽，管腔即成新鲜肉芽状；撤线后，再施行“棉垫压迫法”，促使管腔自体愈合，内口封闭。优点在于保护肛门括约肌，避免肛门变形，缩短创面愈合时间，成本低。缺点是存在一定的复发率。

经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）：术式由泰国学者Arun Rojanasakul提出，具体方法是在瘘道上方的括约肌间沟作弧形切口，剥离位于括约肌中的瘘管，结扎缝合在内口处，缝合关闭弧形切口，括约肌外瘘道予以刮除、扩创即可，不作一期缝合，需开放引流。优点是操作简便，对肛门括约肌功能损伤少，符合外科手术微创化趋势，缺点是治愈率不稳定。王振军针对LIFT手术的不足，将生物材料和彻底清除感染肛腺方法结合，取名为LIFT-Plug术，具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点。

视频辅助肛瘘治疗术：术式是Meinero等提出，原理是通过内镜确定内口，并处理瘘管，无需瘘管切开或切除，保护了肛门括约肌。总的来说，视频辅助肛瘘治疗术作为新型微创手术，以保护肛门括约肌为前提，能准确判断内口，手术创伤小、疼痛出血少，初期疗效令人满意，但在国内外临床试验数据尚不全面，缺乏长期随访数据。

此外，肛瘘栓、纤维蛋白胶封堵术、直肠黏膜瓣推移术、瘘管激光闭合术也是一种保留括约肌型手术，或因成本昂贵，样本量较少，或因其安全性和疗效问题，尚需进一步验证。

括约肌切断术式

括约肌切断术式主要为中医挂线疗法及其演变疗法。中医学对肛瘘的治疗历史悠久，明·徐春甫所著《古今医统》更是引用元朝医书《永类钤方》肛瘘挂线术曰：“至于成漏穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者，必是永类钤方挂线治法，庶可除根。”并有“只用芫根煮线，挂破大肠......引线系肠外，坠铅锤悬......药线日下，肠肌随长......”挂线疗法是古老中医外科学的闪光智慧。当代中医肛肠医生以中医挂线疗法为基础，结合肛门解剖特点，结合肛瘘病情特征，演变出高位肛瘘的低位切开高位挂线术、切挂部分缝合术、切开挂线旷置术和低位间断切开留皮桥高位挂线术等术式。

低位切开高位挂线术：术式是我国中西医结合治疗高位肛瘘的重要成果之一。具体方法是以肛管齿状线为界，齿状线以下瘘道切开，齿状线以上瘘道橡皮筋挂线。优点是治愈率高、复发率低。缺点在于慢性勒割过程中，创面疼痛明显，需要进一步处理；其次，可能出现漏气或漏液等不完全肛门失禁的表现。

低位间断切开留皮桥高位挂线术：术式是在陈民藩“存体寡损”理论下的成果，具体方法是以肛管齿状线为界，齿状线以下瘘道间断切开，留1~2厘米的皮肤桥；齿状线以上瘘道橡皮筋挂线。优点是减少创面的裸露，保持肛管的形态，减少肛门功能的损伤。缺点有出现漏气、漏液的可能。

切挂部分缝合术：术式是将高位肛瘘的主管道以低位切开和高位挂线处理，支管切开后对管壁的坏死组织进行清除并全层缝合。优点是减少创面的过度裸露，缩短疗程；缺点在于由于瘘管位置较深会导致缝合张力较高，有残留死腔的可能。

切开挂线旷置术：术式是在低切高挂的基础上对瘘管顶端进行旷置，在齿线上瘘道中下部进行挂线，上部予以旷置引流，便于在后期创面缩小时起引流作用。优点是减轻肛门括约肌功能损伤，缺点是存在旷置创面引流不畅，影响愈合的可能。

综上所述，高位肛瘘的这些术式都体现了各个时期各自理念和实践，从之前大创伤手术转变为少创伤、微创伤手术，从切开性手术转变为修复性手术。但是，对于治疗高位肛瘘的两大难题（术后复发和肛门失禁）上，却没有得到根本的解决。但我们相信，随着未来技术的不断进步，医生对肛瘘理解的深入、术式的规范化标准化，必将创新出治愈率高、复发率低、预后性好、手术创口小的新型手术方式。

肛瘘微创手术的误区与探索

中日友好医院肛肠中心  王晏美

肛瘘虽然不是不治之症，但却被称为肛门直肠的第一杀手，其原因在于：一，发病率高，约占肛门直肠疾病的5-8%；二，病情顽固，变化复杂，尚有一定的癌变风险；三，作为有效治疗手段的手术，会对肛门括约肌产生一定程度的损伤；四、手术仍存在复发率。也就是说，这个病治与不治都会对肛门和直肠产生损害。所以国外较多采用的是终身放皮筋引流的“带瘘生存”策略。因此，肛瘘尤其是高位肛瘘又被称为是国际医学难题，而微创医学的出现给这道难题的解决带来可能。

说起外科微创，我们首先想到的就是创口小，这个不错，由于腔镜的广泛应用，过去要开腹开胸的手术现在只需要几个很小的孔就解决问题。但创口小不是微创的全部，微创必须建立在不影响或提升疗效的基础上，脱离疗效谈微创就是假微创。微创的本质是医疗质量的提升，高质量的医疗行为是用最小的成本换取健康的身体。这里的成本包括经济成本，时间成本和健康成本，其中最主要的是健康成本。健康成本包括体验、结构与外观以及功能。肛瘘目前临床上的确有一些很微创的方法，比如left手术，内口封闭术和生物填塞，但共有的缺点是成功率不高，不完全具备微创的要件，临床也很难推广。

在肛瘘术中根植微创理念来解决临床存在的过度创伤与复发难题是我们一直在探索的工作，主要包括以下三方面内容。

低位肛瘘精准切开

精准是指不偏离瘘管和内口位置，做到这点就可以防止术后复发，避免二次手术的再创伤。切开而不切除不挂线。对于低位肛瘘，挂线意味着痛苦的增加，疗程的延长和瘢痕的加重，同时挂线容易盲目探道，偏离内口，造成术后复发。切除瘘管虽然复发率低，但创伤大。而切开虽然对括约肌有一定损伤，但相对而言是几种方法里创伤最轻的，对肛门功能不产生明显影响。

复杂肛瘘有效旷置

复杂肛瘘瘘管多，完全切开会对肛门产生严重损伤，对支管采取旷置在临床已广泛应用，但是我们发现很多旷置并不能完全成功，往往后期还需要切开处理，如何进行有效旷置是我们一直探索的内容。

受到新疆泥火山和坎儿井的启发，泥火山源源不断从地心往地表喷发，坎儿井川流不息从雪山之巅流向吐鲁番盆地，一个关键因素-压差是其中的动力。肛瘘为何患病后就不能自愈？是否也存在压差的情况呢？经过比对，肛瘘和火山及坎儿井存在惊人的相似。肛瘘的内口位于肛管处的齿线部位，此处是肛直肠压力最高的部位，可以达到8kpa，而直肠只有1kpa，肛缘没有机械压，所以无论是低位肛瘘还是高位肛瘘，内外口存在显著的压力差，这可能是瘘管不愈的根本原因。基于这一考虑，我们对传统旷置术进行改进。

首先将局部划分成直肠、肛管和肛缘三个压力相等的区域，通过手术方法使旷置的瘘管两端口位于同一压力区，形成无压差的等压引流状况，这样就极大提高旷置的成功率。

对于复杂肛瘘我们采取先切开主瘘管，将切口延长到肛缘外，形成支管旷置的一个端口，再分别扩创支管的外侧端形成旷置的另一端，两端口间不切开，形成双向等压引流状态。经过大量临床观察，只要处理到位，旷置具备都可以成功。这样就极大降低了复杂肛瘘的手术创伤。

高位肛瘘巧妙挂线

和复杂肛瘘比较，传统高位肛瘘手术的创伤更令人头痛，尤其是高位肛瘘手术对肛管核心结构肛直环的破坏被认为会直接造成肛门失禁，所以高位肛瘘的保肛（保肛直环）手术一直是业界探索的目标。传统挂线法是目前高位肛瘘治疗的主流方法，但只能在理论上降低肛门失禁的风险，该方法依然会割断肛直环。

在复杂肛瘘支管旷置成功的基础上，我们将等压引流理念运用在高位肛瘘的治疗，探索保留肛直环新术式。首先保留挂线方法，但用丝线代替传统胶线，好处在于切割快，切口窄，痛苦小，并可以把控切割进度。其次在高位肛瘘的顶端向肠腔造口，不留盲腔盲道。第三低位切开，就是对内口以下的瘘管直接切开，降低肛管压力并便于引流通畅。第四置胶管引流，有降低肛管压力，供氧有效旷置厌氧菌感染，便于引流和术后冲洗换药。这样处理后只需一次结扎挂线，等线结松弛后，观察瘘管肉芽填充后即可把线撤掉，保留部分肛直环，起到保肛效果。

本研究是北京市科委“首都特色专项”课题研究内容，目前在国内核心期刊发表论文8篇。

肛瘘虚实挂线法临床应用的思路与技巧

中日友好医院  郑丽华

据最新流行病学统计，肛肠疾病中肛瘘的国外发病率约为 8%～25%，中国为1.67%～3.6%。其中高位肛瘘因其瘘管复杂、弯曲或伴有支管及深部死腔，加之肛门局部特殊的解剖生理环境，常常导致患者肛周反复感染、肿痛及瘢痕化、肛门狭窄，甚至癌变。因为高位肛瘘的病灶位于肛直环以上，并穿行了整个括约肌，如果遵循敞开治疗的原则，势必要切断括约肌，损伤肛直环，影响肛管肛门的解剖形态和控便、排便的生理功能。

临床普遍采取的高位肛瘘挂线手术疗法是——实挂线与虚挂线， “实挂线”即在麻醉下用探针从外口插入，顺瘘管经内口穿出，在内口端探针上缚一橡皮筋，然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出。切开内外口之间的皮肤，拉紧橡皮筋进行结扎的过程。这种手术方法需要在术后每周进行一次紧线一次，反复三四次，至瘘管被完全切开，橡皮筋脱落为止，留下敞开的创面逐渐愈合。“虚挂线”临床上又称之为「浮线引流术」。它不直接切割组织，仅采用橡皮筋挂入瘘管及感染间隙进行引流。但由于瘘管内口与坏死腔隙之间的压力不均等，极易导致引流不完全以及粪渣、细菌的残留。而且，它的创面愈合缓慢，肛瘘容易复发。

高位肛瘘虚实结合挂线法

高位肛瘘虚实结合挂线法的起源来自偶然的发现，当初为一位高位肛瘘患者按照传统方案实施了实挂线手术，但术后一周应该紧线的时候，这位患者却因个人原因没来就医。等到他再来就诊时，已经过去了一个月的时间。当再次为他进行了复查时发现创面长得非常好。此种情况下，作为一种尝试，同时也是为了减少患者治疗痛苦，采取了因地制宜的治疗方案——直接拆线。尽管这例虚实结合挂线手术是一次被动尝试，但是经过跟踪观察，这位患者的高位肛瘘确实得到了很好的治愈。并且在之后不断的临床应用中，此方法均取得了很好的治愈效果，在不断的应用与总结后，规范了操作流程与手术方案。

虚实结合挂线术在手术中遵循传统实挂线疗法的手术流程，先用探针探查瘘管走形，并在瘘管与齿线内口之间切开一条管道，用中弯止血钳自此切口向瘘管顶端探查，用钳尖穿透肠壁造口，经肠腔送入4 根 10 号丝线经瘘管引出，用力打结固定。 术后7天左右，当部分瘘管和括约肌被勒断，丝线变松时，便可按照虚挂线的原理，既不拆线，也不紧线，仅利用丝线的引流作用，大约在第 15～20天，脓肿物全部液化，并被充分引流出体外，瘘管内被肉芽组织填满，即可将丝线完全拆除。此时，手术便完成了。

高位肛瘘虚实结合挂线术所实施的是一次勒割、三周拆线、四周痊愈的手术过程，是结合了实挂线的切割优势与虚挂线的术后引流特点的创新疗法。虚实结合挂线术，在权衡治疗高位肛瘘的同时又减少对肛直环的损伤，最大限度地保护肛门功能这种背景下，将实挂线与虚挂线的优势巧妙地结合在了一起，既满足了高位肛瘘的治疗效果，又起到了功能保护和减小痛苦的作用。

虚实结合挂线术的优势

1.最大限度地保留了括约肌功能，保护了正常组织。既保证了对肛直环内口及感染部位的勒割，但又不完全勒断肛直环，组织损伤小，术后瘢痕小。不会产生术后疤痕畸形、肛门畸形、移位等后遗症。

2. 实现了直肠腔内双向等压引流。术中，医生在肛瘘内口向上切割0.5-1cm，将其移出了肛管高压区，并在瘘管顶端向肠腔内人工造口，使高位瘘管上下两个端口处于同一压力区，形成了双向等压引流状态，有利于肿脓物的充分引流。

3.使用丝线代替橡皮筋挂线。相较于橡皮筋，丝线的结扎作用更为紧实，切割的力度大而快。但是，它的刺激作用小于橡皮筋，且多股丝线利于分泌物的引流，又有利于创面的愈合，还可以为术后换药，填塞油纱提供标志。

4. 挂线但不紧线，不仅大大减轻了患者的痛苦，并且降低了医疗成本。

5. 通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈。虚挂线引流拆除后遗留的管腔更狭小，更加容易愈合。

6. 手术可操作性强，临床治疗效果满意，预后良好，易于推广应用。

虚实结合挂线法在中日医院实施六年之久，采用这种方式治疗的高位肛瘘患者已接近1000例，目前并未见有复发或肛门失禁状况的出现，治愈率达到了 100%，这是一种难以想象的效果。同时最近一次应用推广调查结果显示，虚实结合挂线法目前已经推广覆盖近万名基层医生，在100余家单位应用推广，目前治愈高位肛瘘患者近5000例。

为了更好地为广大患者服务，提高他们的生活质量，也为了使更多的同行能够了解、学习、使用这一手术方法，基于此项技术，创办了世界中医药学会联合会虚实挂线专业委员会，为更多应用此项技术的同行提供交流的机会。并且在近几年的国内医学学术会议上，手术创始人多次为全国医生进行演讲。同时，也发表了相关学术论文同广大学者共同学习。并且联合了学界、业界，特别是全国各地的基层医生同行们，组成多个学术交流微信群进行群内讲课，对高位肛瘘虚实结合挂线术进行推广和交流，力求在大家的共同努力下，最大限度的为患者解除疾病困扰。

便秘的诊断方法与临床策略

四川洲际胃肠肛门病医院/成都肛肠专科医院  杨向东 蓝海波 

便秘是指在多种致病因素作用下，结直肠、肛门的结构和功能发生改变，临床出现排粪困难、排粪量少、排粪次数减少或排粪不尽感及相关不适等主要表现的一类疾病（《中华胃肠外科杂志》）。便质可以干可以软；便次七天内不超过两次，但一天可以多次甚至十多次。便秘可以继发精神心理障碍，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、甚至自杀倾向等。

便秘的诊断

便秘的诊断方法应包含四个方面：症状学、功能学、形态学、心理学。症状学：便秘是以排便困难为主要表现的一类症候群，不同程度、不同类型的便秘均有其独特的临床表现，目前诊断便秘的全球标准仍依靠对症状的分析判断，因此详细的病史询问，分析症候规律特点是诊断便秘的重要方法之一；功能学：便秘是一个功能损伤衰退性疾病，因此对排便相关器官功能损伤程度的判断十分重要，也是判断是否需要外科手术的重要依据，上消化道功能可以通过胃排空时间、口盲通过时间测定以及上消化道造影检查，下消化道功能可以通过结肠传输试验、肛管直肠测压、球囊逼出试验、表面肌电图、盆腔动态多重造影检查明确；形态学：结直肠肛门形态结构的异常也可导致便秘，如结肠冗长、盘曲、扩张、狭窄、下移、脱垂、盆底疝、骶直分离、会阴下降等，合并有肠癌、肛裂、结肠憩室等也可导致便秘，可通过钡灌肠、排粪造影、电子肠镜检查明确；心理学：人体有两个脑，一个大脑，一个肠脑，目前医学认为便秘的发生是脑肠互动异常所致，消化道是人体最大的情绪器官，因而情绪异常可导致便秘，便秘也可引起情绪异常，在慢性便秘患者中，二者往往形成恶性循环，这种精神心理问题需要专科医师来诊断、分析、鉴别，到底是鸡在先，还是蛋在先。此外激素水平改变也可导致便秘，应检验明确。综上，导致便秘的病因繁多，病变的器官范围广，损害的程度不一，对于慢性便秘尤其是慢性顽固性便秘，应全面的完善检查，明确病因、分型、病变程度及类型，才能制定出准确的治疗方案，避免失治、误治、延误病情。

便秘的治疗

便秘的治疗应遵循指南和规范，但便秘的诊治涉及多个学科专业。全国便秘联谊会、中国医师协会肛肠分会、中国民族医药学会肛肠分会、中华中医药学会肛肠分会组织全国近百名外科、肛肠、中医、妇儿、消化、老年、药学、精神、心理、麻醉专业的顶级专家，以及外国专家、媒体记者、杂志编辑、律师，在2010《WGO便秘全球指南》，2011国家中医药管理局《便秘中医诊疗方案》、2013《中国慢性便秘诊治指南》、2013《精神病学》、2017《中国便秘外科诊治指南》的基础上，从多学科角度出发，经过一年余的反复修订，制定了《便秘的分度与临床策略专家共识》，并发表于《中华胃肠外科杂志》。根据共识，便秘的临床策略如下：

轻度便秘  （1）病程<6个月；（2）病程虽>6个月，但排便困难的相关症状较轻，对患者的生活工作影响不大；（3）保守治疗有效：如使用泻剂或胃肠动力药物、生物反馈治疗及中医非药物治疗等。（4）轻度便秘分两型： ①轻度Ⅰ型：精神与心理专业评估无精神心理障碍者； ②轻度Ⅱ型：精神与心理专业评估有不同程度的精神心理异常者。临床策略：①西医治疗方案：参考《中国慢性便秘诊治指南》（2013年，武汉）中的保守治疗方案，②中医治疗方案：参考国家中医药管理局医政司2011年发布的《便秘病中医诊疗方案》，③精神心理干预：参考《精神病学》（江开达主编，人民卫生出版社，2013）。

中度便秘  轻度便秘Ⅰ型经以上各种治疗无效或疗效很差者，即为中度便秘。（1）病程>6个月；（2）病程虽<6个月，但排便障碍的相关症状较重，患者自觉特别痛苦；（3）精神心理专业评估无精神心理异常者；（4）经保守治疗无效或效果很差，痛苦大，严重影响患者生活质量。临床策略：中度便秘确诊后建议尽早手术治疗。手术方案的选择参考中国医师协会肛肠分会制定的《中国便秘外科诊治指南》（2016年）中便秘的外科治疗。四川洲际胃肠肛门病医院/成都肛肠专科医院便秘研究中心的经验是“选择性次全结肠切除术”，该术式的要点是选择取舍，既包括对结肠近端升结肠的取舍，也包括对结肠远端降乙直部的取舍，以及吻合口的设计。根据患者症状体征及相关实验室检查的不同情况分别采取升-直或盲-直等吻合。尽可能多地保留功能肠段，减少术后顽固性腹泻的发生，同时又尽可能多的切除病理性肠段，减少术后的复发。针对下列情况推荐肠道造口术：年龄太大，不能耐受手术治疗的；②基础疾病较重，已不能耐受手术治疗的。

重度便秘  符合中度便秘诊断标准，伴有精神心理障碍者均属于重度便秘，可以由轻度Ⅱ型转变而来，或者由中度转变而来。根据精神症状的严重程度又分为A期和B期。A期：患者存在焦虑、抑郁等精神等精神症状，但症状较轻；自知力完好；社会功能完整，或社会功能轻度受损：生活自理，人际交往正常，工作感到吃力，但尚能胜任，能基本胜任家庭职责；未查及明显精神病性依据；尚处于焦虑症、抑郁症等精神疾病前期。B期：患者存在焦虑、抑郁等精神等精神症状，且症状较重；自知力不全；社会功能严重受损：生活不能自理、不能胜任工作、家庭职责；查及明显精神病性依据；已符合焦虑症、抑郁症、精神分裂症等精神疾病的诊断。临床策略：重度便秘必须慎重手术。因患者均有不同程度的精神心理障碍，便秘外科手术的风险较高，且手术只能解决结肠的解剖与形态学结构，无法解决慢性便秘继发的精神心理障碍等中毒性损害。故施行外科手术需具备熟练的外科手术技巧、专业的中医临床能力以及专业的精神心理学评估和干预组成的多学科平台。

采用以手术为基础的鸡尾酒综合疗法：①以“内外结合、中西合璧、身心同治、上下兼顾、分度论治”为原则，以“外科手术+心理干预+中医辨证”为总纲； ②中医中药辅助治疗影响着手术治疗的效果和能够大大降低医疗纠纷的风险；③中医治疗应早期干预：早期以通腑为主，促进胃肠功能尽早恢复。腑气一通，立即实施个体化治疗，以疏肝解郁、理气健脾为主；后期以补肾健脾，调整胃肠功能为主。④若患者处于精神疾病的急性期，应先行心理干预治疗，待精神心理障碍稳定后进行再次精神心理评估，以判断是否需手术治疗。

最后需要强调3点：1、中医中药辅助治疗影响着手术治疗的效果，是预防和减少手术后病发症，改善患者精神情绪，增强患者对不良反应的耐受程度的关键措施，也是预防和减少医疗纠纷风险的重要手段。2、精神心理科的治疗应由专业精神心理科医生定期访视并制定和调整治疗方案。3、便秘诊治应遵循“四能四不”原则：能不用药的，决不用药；能用中药的，决不用西药；能不手术的，决不作手术；能小手术的，决不大手术。

超声排粪造影在盆底疾病中的应用

江苏省第二中医院  金黑鹰

X线排粪造影

盆底疾病的临床检查中，常常会采用X线排粪造影，因其可以动态的显示肛管直肠的解剖，因此仍然是目前诊断盆底疾病的金标准，但是因其具有检查过程中使患者暴露于X线下，不能显示所有与排便障碍有关的盆底结构等缺陷，临床中正在被其他检查方法逐渐代替。

MRI排粪造影

随着磁共振检查技术的日益发展与成熟，MRI排粪造影在很多规模较大的医院中逐渐开展，MRI排粪造影具有软组织分辨率高、可多平面成像、可以清晰的显示盆底的解剖结构、可以显示周围器官形态位置的改变等优势，但是受检查体位限制、价格昂贵等原因，此检查方式开展较为缓慢。

动态超声排粪造影（EDF）

动态超声排粪造影（echodefecography，EDF）检查，在诊断出口梗阻型便秘上，与X线排粪造影显示了很高的一致性，对盆底肌肉的检查比X线排粪造影更加直观敏感，可以实时观察、分析患者排便时的盆底解剖情况，具有良好软组织成像效果和多方位成像功能，操作简单、无创、患者依从性好，且能避免射线暴露，因此越来越收到临床医生的关注与重视。但是也存在一定的问题，目前文献报道的操作相对麻烦、较难得到理想图像，可重复性差，各类盆底超声在诊断直肠前突、会阴下降等方面尚缺乏量化的诊断标准，无法明确评估疾病的严重程度，因此动态超声排粪造影的检查方法有待于进一步优化。

改良动态超声排粪造影

本课题组应用BK 8838超声探头，建立一种新型更可靠、更准确、更具有重复性的超声排粪造影检查方法，并与X线排粪造影进行对照，观察其可靠性。现将本课题组研究结果汇报如下。

Murad-Regadas SM等文献报道EDF检查通常采用侧卧位进行检查，但由于侧卧位不符合正常盆底运动的体位和排便状态，部分患者因为不适应侧卧位下排便从而导致耻骨直肠肌反常收缩，综合上述因素考虑，本组进行了检查体位的改良，采用了半卧截石位检查体位，既便于检查者操作，又更符合患者排便时的生理状态，因此检查结果更加准确可靠。

文献报道EDF检查通常采用BK2050或2052探头进行操作，但本组的临床研究发现，应用BK2050或2052探头检查，较难得到理想图像，这是因为BK2050或2052 超声探头形成的3D图像实际上是一帧帧横截面图拼接而成，因此理想成像应该是在静态状态下，而动态的扫描往往会使图像模糊，无法准确的判断，并且由于3D超声的图像是由一个个的2D横截面整合得出来的，因此使用Murad-Regadas SM等建立的EDF实际是静态的图片组合，根本不能认为是动态的，无法反映真实的盆底实时运动的状态。

基于此，本课题组将超声排粪造影检查方法进行了改良，应用BK8838探头，进行动态EDF检测，获得了较为理想的结果。8838探头在12点位放置了一个可以360°旋转的60mm线阵超声探头，发出类似于线状超声声波，当进行2D扫描时，可以获得一个矢状面（探头对中12点或6点）或冠状面图像（探头对中3点或9点）；如果嘱患者做提肛或排便的动作时，可以动态观察到盆底肌肉运动、盆底上升或下降、耻骨直肠肌的上升或下降、直肠壁的运动、直肠黏膜的运动等情况；8838探头同样也内置磁轮运动装置，在进行3D扫描时，磁轮运动装置进行360°旋转，可以获得约900张矢状或冠状面截面图，经过3D软件成像获得3D图像。因此其检查图像更为清晰，结果更为可靠。

本组42例患者，应用8838探头进行动态EDF检查，并与X线排粪造影进行对比，结果发现对盆底肌痉挛综合征、盆底疝的诊断与X线排粪造影一致；对直肠粘膜内套叠、耻骨直肠肌肥厚综合征的判断明显优于X线排粪造影；而对于直肠前突、会阴下降的诊断，X线排粪造影更为敏感与准确。

因此本研究组认为，在半卧截石位下，以BK8838探头建立的动态超声排粪造影，是一种操作方便、避免X线辐射、符合盆底运动的生理，并且能准确反应盆底运动的动态过程的检查方法，更可靠、更准确、更具有重复性，具有较好的临床应用前景。

中医药在直肠癌全程管理的应用价值

广东省中医院肛肠外科  范小华

    近年来，恶性肿瘤的发病率逐年递增，对于普罗大众，可谓谈癌色变。2018年，国家癌症中心最新完成的流行情况分析显示：40岁以下青年人群恶性肿瘤发病率处于较低水平,40岁以后快速升高。发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率保持2.5%的增幅。其中，发病率上升到第4位的常见消化道恶性肿瘤结直肠癌, 在以美国为代表的发达国家近20年发病率呈现出明显的下降, 我国却表现为持续升高趋势。结直肠癌起病隐匿，漏诊误治严重，随着技术不断提高5年生存率却没有突破性改变。由此可见，我国癌症发病现状不容乐观，如何做好三级预防，不断提升治疗效果与生活质量，成为医者与患者共同关注的焦点。

直肠癌的治疗模式

    在我国，直肠癌发病率明显高于结肠癌，中下段直肠癌高于上段，而直肠癌对患者危害性更严重，对生活质量影响程度更高，预后更不理想。目前，直肠癌的治疗模式三驾马车外科手术、化疗和放疗并驾齐驱。近十年，规范、标准的手术方式由传统的开放手术转变为腹腔镜微创手术，以更好地显露，在精细分离切除重建过程中对功能的保护，让更多患者快速康复。同时，随着新药的应用和设备的更新，更多有效抗癌药物问世，为肿瘤退缩降期，为杀灭游离或残存的癌细胞，为提高治疗效果发挥重要作用。一项基于SEER数据库的回顾性研究显示：87885 例结直肠癌患者的 5 年总体生存率为 60.4%,I、II、 III、IV 期的五年生存率分别为 81.2%、71.7%、58.4%、14.4% 。^［3］可见，结直肠癌总的治疗效果并没有获到突破性改变。

存在问题

随着科技的进步以及大众健康意识的提升，为何结直肠癌的总体治疗效果未见突破性进展？一方面是发病率的持续上升，而受过专业培训的结直肠外科医生和肿瘤内科医生并没有等比例增多。另一方面，当发现肿瘤的时候往往已经处于进展期，错过最佳治疗时间。此外，患者在癌症面前，尤其是直肠癌，自始至终心理负担与压力并没有得到更多的关注。我们调查部分接受直肠癌手术的患者， 他们主诉当知晓诊断为直肠癌，内心的恐惧油然而生，“能不能保肛，万一做了人工肛未来生活将如何适应？癌细胞有无转移，术后不知要不要放化疗？自己能否承受得了，预后怎样呢，能存活多久”，这一系列问题从医生明确告知他们得的是直肠癌开始，一直萦绕着每位患及其家庭，成为他们内心难以抹去的阴影。带着这样的心理负担接受着三驾马车的依次“轰炸”，身心将会受到严重的打击，这也是影响直肠癌治疗效果的重要因素之一。现行的三大治疗模式往往由不同团队负责，外科负责手术，肿瘤内科负责化疗，放疗科负责放疗，患者反馈说在整个治疗过程需要不断变主诊医生，让其无所适从，后续的治疗和随访更不知找哪一位医生为好。诊疗的每个环节都是相互联系和相互影响的，将其分割开来，在缺少心理疏导、营养调护和生活指导下，单纯一味的利用现代医学手段对抗肿瘤，数据证明并不能获得远期的治疗效果。究其关键，可能是直肠癌治疗过程分割的碎片化，未形成系统干预。直肠癌虽然只是一个局部的病变，但实质却是一种慢性、全身性疾病，在诊疗的全过程需要有整体观，统揽全局。需要多学科紧密协作，以病人为中心，在诊疗全过程订制最佳最合理的诊疗方案。

直肠癌的全程管理

针对当前直肠癌治疗模式存在的问题，提出全程管理的概念。全程管理包含了从明确诊断开始到外科手术结束出院的围手术期，术后接受辅助放化疗的围放/化疗期，术后半年到3年的康复期以及术后3年到5年的巩固期。每项治疗模式其实都有一定局限性，外科手术只能清扫可以检测到的肿瘤细胞，放化疗并不能完全杀灭癌细胞。随着时间、机体和心理的变化可能会出现失衡状态，癌细胞将以复发转移来证实治疗的失败。因此，肿瘤的发生、发展和转移是一个多因素参与，由量变到质变的长期和复杂的过程，机制至今仍未完全明了。对于直肠癌，在清除瘤体或癌细胞的过程中，不同时期的治疗策略和模式不一样。因些，亟需诊疗团队针对每一位患者实施全程管理，让直肠癌患者在获得规范、专业的治疗方案的同时，适时调整内环境和免疫功能状态，兼顾整体与局部，从而不断提高与癌细胞抗争能力，维护机体平衡。因此，充分利用多学科协作的优势，围绕直肠癌发生发展规律，实施科学严谨的全程管理，或许能够改变目前结直肠癌的总体治疗效果。

中医药在全程管理中的应用价值

恶性肿瘤的发生发展是癌基因与抑癌基因之间斗争的过程与产物，从中医角度理解就是邪与正的关系。邪正盛衰的变化，对于疾病的发生、发展及其变化和转归都有着决定性意义。基于此，治疗的关键就是要扶助正气和袪除邪气以改变正邪双方力量的对比，。基于恶性肿瘤的发生发展规律，在直肠癌诊疗全程管理中中医药应该可以发挥一定效应。

中医在治疗策略上以扶正和祛邪为法，扶正即要培补正气以增强体质，提高机体的抗病力，恢复正常的生理状态。祛邪即要运用攻下、清解、活血祛瘀、消滞等以祛除病邪，达到邪去正复的目的。临证需辨证而治，直肠癌全程管理的四个阶段，不同时期治疗目的不一样，策略也不一样，各项治疗措施都有自身优势，但在与癌肿正邪斗争的时候，不管是多么精细的手术还是精准杀灭癌细胞的药物，或轻或重都会对机体造成一定的伤害。人是存在自然当中的，有得就有失，只有阴阳调和方能生生不息。因此，将中医药融入到直肠癌治疗的全过程，正是发挥其扶正祛邪，阴平阳秘，从而形成直肠癌全程管理的新策略。

对直肠癌患者进行中医药的全程管理，主要是根据不同阶段的治疗目标制订辨证策略。围手术期，术前以更好状态接受外科手术，术后尽快恢复胃肠功能。治疗关键旨在控制和消除肿瘤的同时让肠道达到通畅状态，中医辨证策略是“六腑以通为用”，意在保持消化道通畅平衡状态。到了围放/化疗期，这一阶段主旨是抑杀体内残余的癌细胞，在打击的同时往往对机体造成二次伤害，中医辨证策略是以“减毒增效”为出发点，意在减轻放化疗带来毒副作用，祛邪不忘扶正。完成放/化疗后就进入康复期，旨在规范严密的随访，此阶段机体处于恢复阶段，直肠癌患者排便习惯改变，排便次数增多，生活质量受到严重影响，中医药辨证以“调和阴阳，扶正固本”为法，使得正强邪弱。到了巩固期，旨在建立合适个体的生活方式，稳定免疫功能状态以及内环境稳定，中医辨证强调“养治结合，调和身心”。

中医药治疗强调整体观与辨证观，要求医者在直肠癌患者的治疗上摒弃碎片化、孤立化的治疗模式，既不影响现代医学诊疗标准，同时将中医药充分融入到治疗全过程进行系统、规范的管理。充分发挥中医药的特色与优势，扬长避短，可以为患者带来更大的获益。