老年人更需注重高危因素的预防

张微微教授介绍，老年人群的脑血管病与65岁以下人群脑血管病的发病原因相同，不同之处在于老年患者年龄特点，及除脑以外，各器官功能都存在不同程度的老化。老年人一旦突发卒中，对其的打击要比65岁以下患者强烈得多。因此，要倍加关注老年人全身脏器和脑的表现，在最短时间内，尽量准确地诊断其是否发生卒中，能否在静脉溶栓“时间窗”内得到溶栓治疗。

张教授表示，预防老年脑血管病首先要关注可预防的卒中危险因素，如高血压、糖尿病，患者的血压和血糖应降到适合老年人预防卒中的水平。“以高血压为例，70岁老年人收缩压可维持在150 mmHg，若双侧颈动脉或双侧大脑中动脉都有狭窄，血压则需要维持得更高些，尤其是收缩压，血压太低会出现灌注不足的现象。老年糖尿病患者的血糖控制可能较正常值稍微高一点更合适，原因是如果其糖尿病已患病多年，血糖值降至6 mmol/L以下，可能导致心肌细胞缺糖缺氧，增加心脏负担，从而可能出现由于心血管功能不全而造成的对大脑的损害。”

此外，还需关注老年人的生活方式。如一些老年人由于骨折长期卧床，可能出现心脏问题，发生房颤导致卒中，最终死亡，这也是卒中死亡率高的原因之一。

对于80岁以上的“老老龄”患者，需尤其关注脑小血管病。国际研究显示，“老老龄”患者出院时病情可能比住院时更重。治疗上，存在多种药物同时用的情况，需医生熟悉药物间的相互作用；药物剂量也是必须关注的问题，由于老年人代谢功能减退，通常剂量会少于65岁以下患者。

老年脑小血管病是累及脑部小血管的一组疾病，主要引起认知障碍甚至痴呆。其病理学上的血管改变常与阿尔茨海默病（AD）共存。近来，对于皮层微梗死的研究显示，微梗死病灶直接参与了皮层萎缩，与AD 共存者并不少见。神经影像学对于卒中后痴呆的辅助支持点包括有静息性缺血性卒中、脑白质改变、腔隙性缺血性卒中和颞叶中部萎缩，提示患者可能存在脑微梗死。

依据病理确诊的AD 患者若同时存在脑微梗死，可加重脑萎缩程度。皮层微梗死和侧脑室旁脑白质损害导致认知功能下降。此外，静脉系统病变可能引起脑白质损害，视网膜静脉的异常包括毛细血管改变、血管数量减少、不规律的比例及弯曲度增加等。

老年后循环卒中：积极抗栓同时关注出血风险

尹维民教授介绍了后循环缺血性卒中的特点。他表示，后循环卒中是卒中整体的一个缩影。新英格兰医学中心临床病例登记报告显示，后循环缺血性卒中发生机理主要包括大动脉病变、栓塞、穿通支病变等。栓塞分布趋向远端，基底动脉间，栓塞结果枕叶、丘脑、中脑、小脑上动脉区域梗死。

后循环缺血性卒中的特点之一是椎基底动脉夹层较多。椎基底动脉夹层多见于年轻患者（＜45岁）、伴颈部疼痛，主动或被动的颈部急速、重复、大幅度运动，或长时间异常姿势。

另一种后循环缺血性卒中为分支病变与小血管病（丘脑外侧）。小血管病无PCA病变，单纯的感觉性卒中；分支病变为PCA病变，伴力弱、共济失调，病变体积较大，临床及影像进展趋势。

尹教授表示，和前循环一样，后循环缺血性卒中也是急性起病的局灶性神经功能缺损的表现。其特征表现为眩晕；急性头昏及不稳定感；呃逆，肢体肌阵挛；脑桥性偏瘫（上下肢瘫痪程度一致，感觉不受累）。其中，后循环缺血性卒中的眩晕需注意与周围性眩晕的鉴别。

后循环卒中预后较差，需采取积极的溶栓治疗。脑干、小脑等重要部位的梗死将导致较高的病死率和致残率。溶栓后血管重度狭窄应予支架植入治疗，相信随着介入技术的发展，缺血性脑血管病的治疗更能显示令人鼓舞的前景。

尹教授表示，尽管抗栓治疗的益处可能超过出血的风险，但出血仍是医生和患者担心的问题，尤其是老年患者，如何在有效抗栓的同时、最大程度地降低出血合并症是临床医生应认真对待的问题。

老年患者降压注重个体化评估和治疗

李小鹰教授根据国内外高血压临床研究进展和《中国高血压防治指南》（2016 版）就老年高血压防治的几个关键问题进行了总结。她表示，我国≥ 60 岁人群高血压患病率城市为 60.6%，农村为 57.0%。老年高血压的临床特点为脉压增大，血压波动大，血压昼夜节律异常。

李教授表示，健康生活方式治疗非常重要，如限制钠盐摄入、运动和控制体重等，应积极推广。但应以不带来额外生活压力为前提。在限制钠盐、利尿降压的同时应注意监测血电解质水平，以防止低钠、低钾、高钾等异常。

运动性治疗也适合老年高血压患者，应积极进行有氧运动锻炼，但对于合并多种疾病、跌倒高风险或衰弱症患者，应综合评估以判断是否需要运动治疗及如何保障安全。

65~79岁的老年人，血压≥150/90 mmHg 时，应开始药物治疗，先降至＜150 / 90 mmHg；如果能耐受，进一步降至＜140 / 90 mmHg；血压≥140/90 mmHg，症状明显或合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者也应开始药物治疗，降压目标值应＜140/90 mmHg；合并冠心病患者，应避免 DBP<60 mmHg，以免加重心肌缺血。≥80岁的老年人，当 SBP≥160 mmHg 时，应开始药物治疗，应降至＜150 / 90 mmHg，但一般情况下不宜低于130/60 mmHg。

李教授强调，对降压耐受性良好的老年高血压患者要积极进行降压治疗，逐步降压达标，避免过快降压；强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；注重个体化评估和治疗，共病患者和衰弱症患者，应综合评估后个体化制定血压起始治疗水平和治疗目标值；强调提高药物依从性，应评估和随访患者认知功能的变化，改善药品包装方式，避免长期治疗药物依从性下降导致疗效减低；注意药物间相互作用，避免多重用药综合征危害。