王春晖 教授

ERCP在胆囊结石合并胆总管结石中的应用

传统的外科开腹手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用方法，随着逆行性胰胆管造影（ERCP）技术的推广及腹腔镜（LC）手术的广泛开展，ERCP+LC手术是处理这类患者较为理想的微创治疗方式。具体操作过程中，一般先行ERCP胆总管取石，然后行LC手术。

近来，也有采用LC+腹腔镜胆总管切开探查取石术（LCBDE）的手术方式。研究发现ERCP+LC与LC+LCBDE的疗效相当，后者可以一次处理结石，但一般需要放置T管。此外，一些医院新近开展的杂交手术，使内镜医生和外科医生同台一次性处理胆结石成为现实。

肝内外胆管结石是否适合ERCP？

一般认为，肝内外胆管结石不是ERCP恰当的适应证，其原因是ERCP处理肝内胆管结石的能力非常有限。目前肝内外胆管结石的治疗仍然以外科手术为主，包括：胆总管切开取石+T管引流，术中或术后择期胆道镜取石；胆总管切开取石+部分肝脏切除术。即使如此，仍然有相当多的患者无法取净结石。

不愿手术或手术后仍然反复出现肝内外胆管的结石患者，可考虑ERCP取石。文献报道，采用胆道子母镜方法能处理部分肝内胆管结石；经皮经肝胆道镜亦有一定价值，尤其适合胆肠吻合术患者。

解剖结构异常患者的ERCP取石

消化道重建（毕II式手术、Roux-en-Y手术）或先天性解剖结构异常（内脏全转位）的胆总管结石患者，ERCP取石治疗的难度明显增大。

国内外报道，采用小肠镜方法能提高ERCP插管及取石的成功率。一般而言，总体成功率在70%~75%，并发症发生率在3%~4%。因此，这些患者的ERCP治疗仍然面临诸多挑战。

SpyGlass引导或经口直接胆道镜在胆总管结石碎石中的应用

文献报道，约95%的胆总管结石可以通过取石网篮或机械碎石后取出，但仍有5%的大结石（直径>2cm）取石困难。在SpyGlass引导下通过激光碎石（LL）或液电碎石（EHL），有助于在直视下处理较大的胆总管结石。

近来，也有采用超细内镜经十二指肠乳头进入胆总管碎石取石的报道。其操作难度在于进入胆总管比较困难，一般需事先插入导丝或球囊进入肝内胆管锚定引导。一旦内镜进入胆管后，就可以在直视下碎石，然后通过ERCP技术取石。