易群 教授

肺栓塞合并基础疾病的情况非常常见，并且合并的基础疾病常常就是肺栓塞的诱因或危险因素，如众所周知的恶性肿瘤、慢性心肺疾病、肾病综合征等。合并的基础疾病越多、越复杂，发生肺栓塞的可能性就越大。

笔者对四川大学华西医院347例确诊的肺栓塞患者进行分析，发现46%的患者具有5个以上的危险因素，30%的患者具有3~4个危险因素，15%的患者具有1~2个危险因素，仅有9%的患者无明显危险因素，这些危险因素除年龄、手术因素外，主要指基础疾病（图3）。

同时，合并的基础疾病也会显著影响肺栓塞患者的预后。Ng等研究发现，合并1个及以上基础疾病的肺栓塞患者院内死亡风险是无基础疾病者的14.3倍（95% CI 1.9~106.8）；出院后死亡风险，前者仍是后者的3.3倍（95% CI 2.4~4.6）。笔者对华西医院234例肺栓塞患者进行了长达2年的随访，发现具有1个以上基础疾病的患者2年死亡风险是无基础疾病患者的2.61倍。

正因为肺栓塞合并基础疾病的情况常见且对预后影响极大，如何处理这一复杂情况就成为了临床面临的棘手问题。为此，笔者提出了合并基础疾病的肺栓塞抗栓治疗思路。

四川大学华西医院347例PE患者合并基础疾病分析

合并基础疾病的肺栓塞抗栓治疗思路

首先，仍然是对肺栓塞患者进行危险分层。2014年欧洲心脏病学会（ESC）发布的第3版急性肺栓塞诊断和治疗指南，将肺栓塞严重指数评分纳入了危险分层中。而这一评分，主要就由患者的基础情况和基础疾病（如年龄、性别、癌症、慢性心衰、慢性肺病）组成。

其次，危险分层后，高危肺栓塞患者需要再灌注治疗。根据基础疾病决定再灌注治疗的方式，如无静脉溶栓禁忌症，首选静脉溶栓治疗；如存在禁忌症，可行外科手术取栓及介入治疗。

再次，非高危肺栓塞患者，需首先权衡抗凝治疗与出血风险。根据基础疾病评估出血风险，若出血风险过大，可暂缓抗凝。若评估可抗凝治疗，需选择抗凝药物的种类、剂量及疗程，而这个过程中均需根据患者基础疾病情况作出选择，如肿瘤患者首选低分子肝素，严重肝肾功能不全禁用新型口服抗凝药物，妊娠期禁用华法林，根据肝肾功能及体重调整抗凝药物剂量等。肺栓塞患者的抗凝疗程应根据肺栓塞发生原因及出血风险综合决定。

最后，应有意识地评估基础疾病与肺栓塞的相关性，患者的基础疾病能否解释肺栓塞的发病，寻找潜在的危险因素（如恶性肿瘤），治疗基础疾病，尽量去除诱因。