孙艺红 教授

VTE是仅次于冠心病和卒中的第三位最常见的心血管病。VTE与动脉血栓性疾病的很多危险因素是共同的，如肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等。VTE患者中颈动脉硬化斑块的检出率明显较高。

此外，VTE与动脉粥样硬化性心血管病也存在共同的发病生理机制，如炎症、高凝状态和内皮功能损伤等。临床研究发现，动脉粥样硬化性疾病患者发生VTE的风险也较高。但是，由于静脉血栓和动脉血栓形成的特点不同而导致抗栓治疗的侧重不同，即静脉血栓以抗凝治疗为主，而动脉血栓以抗血小板治疗为主。当患者同时合并VTE和动脉血栓性疾病时，往往需要联合使用抗凝和抗血小板治疗，但出血风险明显增加。因此，合理选择抗凝和抗血小板药物的种类、剂量和疗程非常重要。此外，应重点评估和降低出血风险。

抗凝治疗的选择和疗程

ACCP10指南建议，VTE长期抗凝治疗的选择主要包括维生素K拮抗剂和NOAC。总体而言，NOAC的安全性优于华法林。早期华法林在冠心病患者的研究证实可以替代阿司匹林单药。而NOAC在冠心病领域的相关研究证据正在不断积累，如最新公布的PIONEER-PCI研究证实，NOAC作为联合抗血小板治疗的选择，与华法林比较明显降低了出血风险。抗凝和抗血小板联合治疗的时间越长出血风险越高，因此应合理选择疗程。

需要考虑的主要因素包括：血栓负荷（PE/VTE 部位）、是否有诱因（肿瘤？）、抗凝治疗下D-二聚体水平、抗凝停药后监测D-二聚体水平以及存在“易栓状态”。不合并上述因素的患者，可考虑短期抗凝治疗。

抗血小板治疗的选择和疗程

对于稳定的动脉粥样硬化性疾病，长期使用阿司匹林治疗。而目前指南推荐ACS和介入治疗术后的冠心病患者需要12个月双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂。双联抗血小板治疗疗程的最新研究提示，应该基于患者特征、疾病特征、血管解剖病变和置入支架种类等因素决策双联抗血小板治疗的疗程，可以借助DAPT、PARIS和PRECISION-DAPT等评分系统。

抗凝联合抗血小板的重要研究证据

WOSET研究入选约600例需要抗凝治疗且置入支架的患者，随机接受华法林联合氯吡格雷与三联抗栓治疗比较（阿司匹林+氯吡格雷+华法林），其中30%患者因VTE服用抗凝治疗，主要研究终点TIMI定义的出血事件华法林联合氯吡格雷明显降低。

PIONEER PCI研究纳入2124例置入支架的房颤患者，随机入组：试验1组为利伐沙班15 mg，qd+氯吡格雷75 mg/d治疗12个月；试验2组为利伐沙班2.5 mg，bid+氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林75~100 mg，qd（按照DAPT 1、6、12个月分层）；对照组患者口服华法林（INR2.0~3.0）+氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林75~100 mg，qd（按照DAPT 1、6、12个月分层，即经典的三联治疗）。

研究主要终点是有临床意义的出血（包括TIMI大出血、TIMI微出血、需要治疗的出血），两个试验组均显著低于对照组；次要终点为心血管死亡、心梗、卒中，三组发生率相似。该研究结果提示，需要抗凝治疗且具有双联抗血小板治疗指征的患者，可以采取减量的NOAC联合抗血小板治疗，明显降低了出血风险。

出血风险的评估和预防

联合治疗中最重要的是评估并减少出血风险。出血危险因素主要包括年龄、肾功能不全、卒中、贫血、酗酒等。降低出血风险的最重要的手段是合理选择抗凝和抗血小板治疗的种类、剂量和疗程。此外，可采用有针对性的预防措施，如预防性使用质子泵抑制剂可有效预防胃肠道出血等。一旦发生出血，应该积极寻找原发病。

联合抗栓治疗种类越多时间越长出血风险越大，因此应尽量减少联合用药的种类、剂量和疗程；ACS/PCI术后患者在标准治疗下动脉血栓的风险随时间推移逐渐下降，抗血小板药物治疗的强度应逐渐减弱，如种类和剂量；动态评估血栓和出血风险，个体化决策。在特殊人群（卒中）应该探索不同剂量抗凝药物的安全性和疗效。