浅谈经自然通道手术（NOEES）

时间：2024-04-26 15:54:33来源：航空总医院消化科作者：张建国

看到这个题目，许多读者一定以为作者一时疏忽写错了，把NOTES错写成了NOEES，把经自然腔道内镜手术错写成了经自然通道内镜手术。其实，并非如此。看似表面上的细微差别实则有着本质上的巨大差别。在此，笔者做一详细阐述。

一、什么是NOEES？

NOEES是Natural orifice endoluminal endoscopic surgery的缩写，翻译过来就是经自然通道内镜手术,简称经自然通道手术。该名词是由笔者在2024年初提出的，包括中文和英文命名。目前仅在《医师报》、《首都消化内镜论坛》上报导、演讲过。笔者对NOEES的定义：是指内镜经口腔、肛门、尿道、阴道等人体自然通道，进入肝脏、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏、输卵管、卵巢等，完成对目标器官的诊断和治疗。

二、什么是NOTES?

NOTES是Natural orifice transluminal endoscopic surgery的缩写，最早于1998年美国Apollo小组提出并进行研究。国内专家将其译作经自然腔道内镜手术，这一中文名称沿用至今。NOTES的定义：是指利用内镜和光学原件，经口腔、胃、尿道、肛门、结直肠、阴道等人体自然腔道，进入胸腔、腹腔、盆腔等，建立工作通道，完成对目标器官的诊断性探查和（或）治疗性重建、病变切除等手术操作。

三、已经有了NOTES，为何还要提NOEES命名?

这是因为虽然NOTES已经提出很久，但严格讲其并非真正的经自然腔道手术。

从NOTES的定义看，NOTES是内镜要经食管壁、胃壁、肠壁、阴道壁等进入胸腔、腹腔、盆腔的，并没有天然的进入通道，要想进入就必须要切开食管壁、胃壁、肠壁、阴道壁等才能进入，即必须要跨壁“打洞”才可以。换句话说，NOTES并非真正意义上、完全的经自然腔道手术。但是NOTES的中文翻译--“经自然腔道内镜手术”却偷偷隐藏了跨壁“打洞”这一关键细节，单纯从中文的字面意思看很容易让人以为是不需要“打洞”就可以进入的、完全经自然腔道的内镜手术。笔者认为该名称的英文没有问题，因为Transluminal一词就点明了跨壁操作这一关键点，而目前的中文翻译却遗漏了这一关键点，存在严重缺陷，这一点必须点明。

然而，一个沿用至今已经近20年，大家习以为常约定俗成的名词再改恐怕也难。问题是，当真的经自然腔道内镜手术出现时，该咋命名呢？

几经思考，笔者把此类手术命名为NOEES，对应中文为经自然通道内镜手术。把NOTES的Transluminal换成了Endoluminal,反映了NOEES手术不需要跨壁“打洞”完成，只需要在天然的腔道内完成即可，是真正意义上的完全的经自然通道手术。把腔道换成通道，主要是为了区别之前已经约定俗成的“误译”名词，让技术能更好理解和传播。

四、NOEES和NOTES的同与异

笔者归结如下：1.二者的相同之处：（1）都使用的是柔性内窥镜、在柔性内窥镜下的手术；（2）都是经人体的口腔、肛门、阴道、尿道等自然孔口进入体内的手术。2.二者的不同之处：（1）NOTES是需要跨壁“打洞”的，而NOEES则不用；（2）NOTES是要进入胸腔、腹腔或盆腔的，而NOEES则不进入，NOEES只是进入靶器官内部；（3）NOTES进入靶器官需要切开靶器官才能进入，而NOEES则不需要，只需沿着人体自然通道就可以进入靶器官，对靶器官并无破坏；（4）NOTES时常需要腹腔镜、宫腔镜等硬性内镜辅助完成，而NOEES不需要；（5）NOTES时常要切除靶器官，而NOEES保留靶器官；（6）NOTES更适合外科医生，而NOEES更适合内科出身的内镜医生；（7）NOTES的学习曲线更长，更难复制。而NOEES的学习曲线相对要短，更易普及推广。

五、NOEES的分类

NOEES可以分为广义NOEES和狭义NOEES。广义上将，常规的胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜、支气管镜等诊疗操作都可以称为NOEES，只不过这些操作诞生已久早已有各种的称谓，重新命名和归类的现实意义不大。因此，本文所指的NOEES都特指狭义的NOEES。狭义NOEES指针对特定靶器官经自然通道的内镜诊疗操作，这些都是近年来才出现的、以往难以到达和处理的靶器官。按照靶器官不同，NOEES可分为：胆囊经自然通道内镜手术（G-NOEES）肝脏经自然通道内镜手术（L-NOEES）、胰腺经自然通道内镜手术（P-NOEES）、阑尾经自然通道内镜手术（A-NOEES）等。

六、G-NOEES不等于保胆手术

据笔者所知，许多外科医生都把内镜胆囊手术当成了保胆手术，然后一股脑地否定和拒绝。其实，几乎很少有外科医生听说G-NOEES，更别说熟悉和开展过，既如此那又如何深入评价呢？把此保胆当成彼保胆，当然是张冠李戴。因此，学术发展离不开沟通交流，笔者作为G-NOEES的开创者践行者对此深有体会。在笔者看来，G-NOEES不等于保胆手术，是因为：1.G-NOEES强调的是手术路径是经自然通道到达胆囊，它不需要像腹腔镜保胆手术那样腹壁打洞、切开胆囊、缝合胆囊，G-NOEES对胆囊是完全无破坏的，这是传统保胆手术难以做到的；2.G-NOEES经自然通道进入胆囊、胆管，其带来的几乎无死角无盲区的胆囊、胆管直视观察、诊断和评价优势是传统保胆手术不可比拟的，随着相关设备器械的成熟这种优势会越来越明显，方法也会越来越简单；3.G-NOEES保留了传统ERCP在胆总管疾病诊疗方面的优势，而许多时候腹腔镜在胆管疾病处理上并非首选；4.G-NOEES并非为了保胆而保胆，而是在参考传统胆囊功能评价基础上，外加胆囊的直视诊断和评价，然后对功能良好、排除肿瘤病变的胆囊进行保胆。传统保胆手术对胆囊的判断缺少微创直视手段；5.NOEES具有很好的可重复性，即该手术可以反复去做，而腹腔镜保胆手术则很难反复去做反复去保；6.NOEES胆结石的复发率可能更低。之所以说可能，是因为这仅限于笔者一家之言，目前的样本量还不足够大，有待更大样本、更多中心、更长时间的随访观察。笔者的分析是：NOEES经自然通道完成，不切开不缝合胆囊，且取石手术结束前使用经口胆镜对胆囊内进行全面检查，而且适度扩张胆囊管和微小切开乳头是有利于胆囊胆汁排泄和减少结石复发的。

七、NOEES的意义

NOTES早在1998年就被美国Apollo小组提出并开展，该手术主打体表无疤痕、侵入性较小、术后疼痛感较轻等优点，被寄希望是未来继腹腔镜之后的里程碑技术。然而，20多年已经过去，今天的NOTES并未实现当初的预期，令人有些唏嘘。究其原因，该手术操作难度大、风险高、并发症多，传统内镜医生进入胸、腹、盆腔存在从技术到心理上的诸多障碍、学习曲线长、缺少配套手术器械等等。仅从消化内科来看，目前能够大量开展NOTES手术的医院和医生寥寥无几，从侧面证实了这一点。

然而，NOEES手术的出现带来了新的局面。最突出的变化或者说最显著的标志事件就是胆囊的NOEES手术（G-NOEES，gallbladder-noees）的实施。众所周知，腹腔镜时代的标志性手术就是胆囊切除术，NOTES也同样如此，胆囊成为了众多新手术起步的一个重要器官。笔者等自2018年在国内外率先开始探索并成体系完成胆囊经自然通道内镜手术，于2021年率先在国际上将G-NOEES成功率提高到98%以上，完成了这一手术的常规化开展。笔者作为一名从零到一探索、创建NOEES手术的消化内科医生，深感这一技术突破后必将对临床医学带来重要意义。这是因为NOEES除了具备NOTES所主打的体表无疤痕、侵入性较小、术后疼痛感较轻等优点外，还具有以下明显优势（以胆囊为例）：1.对靶器官直视，实现了精准诊断、早期诊断。以往内镜无法进入胆囊，除非切开。而NOEES下，内镜进入胆囊已不再是问题，这就带来了胆囊的直视观察、诊断、活检，避免了其他影像诊断的盲区，避免了间接影像的漏诊误诊，实现了胆囊疾病的精准诊断、早期诊断。2.靶器官的精准诊断带来精准治疗。以往对胆囊的判断缺少直视手段，误诊漏诊并不少见，被错切的胆囊、该切而未切、该小切而大切、该大切而小切的情况时有发生。NOEES清晰诊断的同时带来了精准治疗。3.丰富了治疗手段。一把钥匙不能打开所有的锁。胆囊疾病非常复杂，个体化治疗非常重要。不是所有问题都是一刀切能解决、能适合的。NOEES的出现为胆囊疾病治疗的多样化提供了选择。由于其经自然通道的独特优势，对于许多不适合外科手术的病人、拒绝切除胆囊的患者、高龄患者、胆囊功能良好的患者、重症胆囊炎、胆源性胰腺炎、胆囊息肉、胆囊病变诊断不清的病人等都有很好的作用。4.NOEES赋能器官保留保护。经过亿万年进化的生命器官，谁又敢说生命奥秘都弄清楚搞明白了？谁又敢说器官没啥作用？临床上真正找到确切病因能够彻底治愈的疾病又有几个？不是所有有病器官都要切除，除非器官无法挽救必须切除，否则我们需要做的就只是祛除病灶而非祛除器官。只是一百多年前我们无法做到经自然通道手术，一百年后我们能够经自然通道手术，手术方式和理念是不是该与时俱进有所变化呢？5.NOEES为消化内科医生、消化内镜医生开辟了新的战场。以胆囊为例，传统ERCP只能处理胆管问题，胆囊则鞭长莫及，只能交由外科处理。而随着NOEES出现，ERCP则将从红海走向蓝海，从胆管走向胆囊，这对于打破消化内外科学科边界、构建以病人为中心的大消化诊疗模式具有重要意义。