警惕左旋甲状腺素滥用

梅奥中心专家建议，2次TSH升高可用甲状腺素

近年来，左旋甲状腺素处方呈“爆炸式”增长，很大程度是因为指南建议当促甲状腺激素（TSH）水平升高，即使无症状也可开始亚临床甲减的治疗。但这种治疗方式的获益缺乏证据，增加患者经济负担的同时还可能带来一些不良影响。来自梅奥中心的René Rodriguez-Gutierrez等建议临床医生重视左旋甲状腺素过度使用问题，左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退症应对症下药，至少2次TSH试验显示异常时，才能开始治疗。（Lancet Diabetes Endocrinol.10月28日在线版）

作者表示，TSH水平升高的案例中，约有60%在不经干预下恢复正常，可能是在伴发疾病发展、药物应用或环境及压力因素变化中，TSH的正常变化。此外，健康老年人已被证明TSH水平可自发升高。无论是亚临床还是临床甲状腺功能减退症状（如皮肤干燥、脱发、便秘、肌肉疼痛、疲劳）均非特异性，仅10%的案例与甲状腺功能减退相关。

患者耐受情况下可增加别嘌醇剂量促尿酸达标

▲  北京大学人民医院风湿免疫科 安媛 张学武

近年来，全球痛风的发病率不断增加，各国痛风诊治指南的核心均为将血尿酸降至6mg/dl以下。别嘌醇是应用最广的一线降尿酸药物。指南多推荐起始剂量＜100 mg/d，减少别嘌醇过敏反应综合征（AHS）。美国和欧洲推荐最大日剂量分别为800 mg和900 mg。但≥300 mg/d的长期安全性数据仍较缺乏。

别嘌醇在成人痛风中长期安全性研究（LASSO）是迄今规模最大的关于大剂量别嘌醇安全性和疗效的临床研究。研究纳入7个国家1735例患者。推荐别嘌醇至少200 mg/d，并逐渐增量以期达到血尿酸＜6 mg/dl。可予秋水仙碱或非甾体抗炎药预防痛风急性发作。

患者基线尿酸水平为8.8 mg/dl，32%患者服用别嘌醇，1.7%患者服用其他降尿酸药物。1238例（71.5%）患者完成了6个月的研究。别嘌醇剂量＜300 mg/d、300 mg/d、＞300 mg/d组分别为250例、1132例、350例。

结果显示，955例患者（55.1%）发生了不良事件（TEAE），其中185例（10.7%）TEAE可能和别嘌醇有关，183例（10.6%）TEAE可能和预防性治疗有关。别嘌醇相关TEAE在＜300 mg/d组发生最多（15.2%），300 mg/d组最少（9.7%），可能与患者应用小剂量别嘌醇时就发生不良事件而无法加量有关。最常见的别嘌醇相关TEAE在三个剂量组分别是谷丙转氨酶升高、腹泻和红斑，与基线肾功能无关。51例（2.9%）患者发生了严重不良事件，均与别嘌醇及预防治疗药物无关。总体主要心血管不良事件发生率为0.58%；非主要心血管不良事件发生率为0.75%。

6个月时35.9%患者血尿酸＜6 mg/dl，其中尿酸达标比例最高的是＞300 mg/d组（48.3%），其次是300 mg/d组（35.0%），最差是＜300 mg/d组（22.4%）。

LASSO研究结果表明，大剂量别嘌醇的耐受性好，相关不良事件发生率很低，且有更多患者达标。提示应在患者耐受情况下增加别嘌醇剂量促使尿酸达标。