ILD在结缔组织病中十分常见，发生率在数个结缔组织病（CTD）病种中超过了50%。与之相对应的是，15%~30%初诊为特发性间质性肺炎的患者最终被确认为符合CTD-ILD诊断。CTD与ILD的密切联系使得呼吸科与风湿免疫科的专家都无法忽视CTD-ILD的诊断。

因此，本期邀请来自北京协和医院呼吸科徐作军教授和风湿免疫科侯勇教授针对CTD-ILD诊疗分别给出了意见。

呼吸科

北京协和医院徐作军教授    

权衡利弊  个体化处理

CTD作为一组异质性的系统性疾病，易累及到呼吸系统。以间质性肺病为表现的CTD-ILD与特发性间质性肺炎在影像学和病理学上非常相似，但前者预后相对较好。ILD是导致CTD患者死亡的重要原因，也是目前临床诊治CTD-ILD的难点之一。

因此，作为一名呼吸科医师，徐教授从5个方面讲述如何处理CTD-ILD。

提高警惕性  ILD是CTD的常见并发症，也可以是CTD的首发症状。对于任何ILD患者来说，临床医生均应考虑是否患有CTD，尤其是老年人和青年女性。

 注意系统性损害的鉴别  在诊断ILD时，呼吸科医生往往将目标集中在肺部，不细心观察肺外受累情况，造成误诊或漏诊。 

血清学筛查应全面  对于任何ILD患者均应行CTD血清学检查，对多项指标进行筛查。

需要个体化处理  临床医生应权衡利弊，选择合适的激素和免疫抑制剂（图1）。

注意药物不良反应  如激素和免疫抑制剂导致的肺部感染；免疫抑制剂导致的间质性肺疾病加重；糖皮质激素导致的肺栓塞、水钠潴留等。

此外，徐教授介绍了CTD-ILD的治疗原则：（1）治疗的中心问题是糖皮质激素和免疫抑制剂的指征和剂量；（2）糖皮质激素是最常用药物；患者的预后主要取决于病理分型；（3）糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）疗效好于单用糖皮质激素。

1、对于无症状、肺功能正常、CT示散在分布的少量纤维化的CTD-ILD患者：推荐治疗方案为定期观察症状和检测肺功能。

2、对于慢性进展、伴有肺功能受损的CTD-ILD患者：如果病理表现为非特异性间质性肺炎患者，推荐治疗方案为泼尼松联合硫唑嘌呤，如果无效，可转换到CTX；如果病理表现为普通型间质性肺炎患者，推荐治疗方案为泼尼松和免疫抑制剂，但疗效可能不理想，如果无效，可考虑使用吡非尼酮进行治疗。

3、对于出现急性侵润性肺损伤的CTD-ILD患者（主要是多发性肌炎/皮肌炎和类风湿性关节炎）：如果病理表现提示机化性肺炎或细胞型非特异性间质性肺炎，推荐治疗方案为早期口服高剂量强的松，在症状稳定后逐渐减量。

4、对于弥漫性肺泡损伤/急性发作的CTD-ILD患者（表现为急性呼吸衰竭）：推荐治疗方案为大剂量皮质类固醇冲击静脉注射（500~1000 mg）联合（或不联合）静脉注射CTX。  

免疫科风湿

北京协和医院侯勇教授 

早期诊断和优化治疗是关键   

CTD-ILD分类  目前，关于CTD-ILD分类标准仍沿用特发性间质性肺炎分类标准，它包括4个特征：

★ 所有特发性间质性肺疾病类型在CTD-ILD中都可以出现；

★ 每种风湿病有相对特异性的ILD类型；

★ 同一种CTD可以有多种病理类型共存，不同CTD病理类型可以相同，也可不同；

★ CTD-ILD通常双肺对称性受累，通常中下肺受累为主。

CTD-ILD诊断  对患者进行诊断时，首先应诊断患者是否患有CTD，推荐采用最新指南推荐的分类标准进行诊断，这样更能实现早诊早治，改善患者的预后。其次，运用放射影像诊断等手段诊断患者有无ILD。最后，应确定ILD是否是CTD所致，排除其他疾病或感染导致的ILD。

CTD-ILD治疗   2012年，发表于《中华风湿病学杂志》上的一篇专论指出，CTD-ILD属异质性疾病，当前仍未达成共识的诊治指南，临床中应注意：（1）治疗延误，错失最佳治疗时机，造成病变难以逆转.（2）过度应用免疫抑制剂，产生继发感染，加快预后不良。（3）一般认为对渗出为主的病变应该积极治疗，尤其是激素有助于逆转病情；对晚期纤维化蜂窝样病变不应太积极应用免疫抑制剂，以减少并发症发生。

因此，临床医生治疗CTD-ILD时应注意5点。

★ 应基于肺部疾病严重程度、疾病进展程度及系统疾病的病程为基础判断，当疾病出现可能进展时，需要开始治疗。

★ HRCT和PETs是疾病严重度的客观指标。

★ 除了系统性硬化症，对于临床医师如何治疗及随诊CTD-ILD，目前仍缺乏资料和指南的推荐和支持。

★ 目前治疗策略来自系统性硬化症、类风湿关节炎合并ILD和特发性炎性肌病合并ILD初步资料及CTD肺外表现的公认治疗。

★ 关于CTD-ILD患者的适应人群、开始时机、治疗时间等，目前还没有指南给出证据支持。 

结语

作为一名风湿科医生，侯教授给出了5点建议。

★ ILD是CTD常见并发症，与预后不良相关。

★ 在患者进行诊断时，ILD也可以先于CTD出现的，或是同时出现。

★ 尽管CTD-ILD与肺间质病变无法鉴别，但CTD还更易出现胸腔积液、心包增厚、食管异常、气道受累等情况。

★ CTD需要药物治疗，药物相关ILD鉴别不可避免，有时鉴别ILD原因很困难。

★ CTD合并ILD治疗还应关注抗纤维化治疗及其他新药。

★ 当诊断特发性间质性肺炎患者都应先排除CTD。

最后，侯教授指出，对CTD-ILD进行诊疗时需要风湿免疫科、呼吸科等多学科专家参与，针对患者的具体病情共同讨论，提出最合适的解决方案。