▲ 北京大学第一医院心内科 范芳芳 霍勇

霍勇教授

近期，由中华医学会心血管病学分会高血压学组、精准心血管病学学组、中国医师协会高血压专业委员会发起、起草至定稿的《H型高血压诊断与治疗专家共识》先后在《中华高血压杂志》、《中国实用内科杂志》和《中国医学前沿杂志》发表，旨在从我国高血压人群自身特征出发，制定出符合人群特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案，将是应对我国脑卒中高发的重要策略，并将为高血压患者的精准治疗提供可能性。

《中国心血管病报告2015》最新数据表明，心血管疾病是我国居民的最重要的死因，脑卒中是心血管疾病的重中之重，约占总死亡的25%，已成为我国首位死亡原因，心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。我国目前最大的心血管疾病队列-多省市心血管病危险因素队列数据显示：高血压是心血管疾病的第一位危险因素，而高血压尤其是脑卒中最重要的危险因素。

同为高血压患者，中国人更易高发脑卒中，而非冠心病。更进一步的是：同等程度的血压升高，中国人发生脑卒中的风险是欧美人群的2.2倍。而同型半胱氨酸（Hcy）水平升高是导致我国高血压患者脑卒中高发的重要原因之一，Hcy升高与心血管疾病尤其是脑卒中的发生具有更强的关联性，高血压合并高Hcy较合并其他危险因素显著增加脑卒风险，而我国高血压患者普遍存在高Hcy和低叶酸水平，同时导致高Hcy的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）677TT突变携带者比例显著高于其他国家。

因此，伴有血Hcy升高（≥10 μmol/L）的高血压被命名为“H型高血压”。“H型高血压”并不是高血压和高Hcy的简单组合，当两者合并存在时脑中风的风险将成倍的增加。我国高血压人群中高Hcy的发生率高达75％，以此推算，我国高血压患者中大约有1.5亿是H型高血压患者，也就是说，每4个高血压病患者中就有3个是H型高血压患者。“H型高血压”对于我们预防脑卒中具有非常重要的价值。而另外两个因素：叶酸水平和MTHFR-677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。

所以，要想在源头上预防脑中风的发生，需要双管齐下，在治疗高血压的同时降低血中Hcy的水平。补充叶酸是目前降低Hcy最为有效和安全的方法之一。我们设计开展的中国脑卒中一级预防（CSPPT）研究数据表明：在我国高血压患者中同时补充叶酸总体上能够使脑卒中风险下降21%，而在H型高血压，合并MTHFR-677TT基因型或低叶酸的高血压人群中，脑卒中的风险可以分别下降23%，28%和39%。因此，根据上述因素对H型高血压进行精准的危险分层，可以使脑卒中预防效果加倍，提高成本效益比。

针对H型高血压患者，共识推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。不过，正常膳食很难摄入每天需要的叶酸含量，加之我国居民即使吃绿叶菜也得通过煎炒烹炸的方式，而食物的制备和烹调会造成叶酸的较大损失，尤其在煮沸时损失更大，因此，仅仅强调膳食补充叶酸是很困难的。共识建议不论无或有心脑血管病的高血压患者均推荐含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使其他种类降压药物，直至血压达标。在补充时间上，我们荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险，而CSPPT中的高血压患者平均治疗4.5年，显示出良好的有效性及安全性。

目前，全世界范围内，慢性疾病防治的宗旨已经从以疾病为主导转向以健康为导向，从以医疗为重点，转向以预防为重点，因此，综合控制早期的各种危险因素是医学发展的主流方向。“H型高血压”理念的提出及共识的发布，为我国脑卒中的防控指明了新的方向，我们有必要针对这一中国特色的危险因素采取预防措施，提高广大居民的健康水平，更好的为实现健康中国的战略目标而努力。