▲哈尔滨医科大学附属第二医院心内科 胡思宁 郑功慧 贾海波 于波

于波教授

概述

光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是继血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）后出现的一种新的冠状动脉内成像技术，与IVUS相比，OCT极高的分辨率使其在评价易损斑块、指导支架植入，尤其是在急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）等冠心病诊疗领域日益受到关注。

2005年，我中心在国内首家引入第一代时域光学相干断层成像技术（TD-OCT）开始一直致力于腔内影像学技术的应用及研究，包括血管内超声、血管功能评价（FFR）。在于波教授的带领下，以优化冠心病介入诊疗策略、探索动脉粥样硬化发生机制为导向，建立了全球最大的心血管介入诊疗腔内影像学数据库，由此开展了一系列前瞻性及回顾性研究。

OCT对罪犯病变特征及血栓的观察

尽管尸检病理学显示斑块破裂是最常见的病因（占60％-80％），但仍有三分之一的心源性猝死是由斑块侵蚀造成的，这一点在年轻女性和吸烟患者中更为突出1, 2。斑块侵蚀在病理学上表现为血管内皮的连续性丧失，常伴有附壁血栓。与斑块破裂不同，斑块侵蚀在病理上血管结构相对较好，管腔直径通常较大3。斑块侵蚀与斑块破裂不同的病理学特征和临床表现预示着二者有着不同的病理生理学过程，并应选择有针对性的治疗方案。然而，斑块侵蚀的在体诊断目前相对缺乏形态学证据。

由于具有很高的分辨率，OCT具备分辨斑块破裂、侵蚀和钙化结节及其他引起ACS的相关机制的能力4, 5。典型的斑块破裂在OCT上的表现为纤维帽的破裂使管腔与破裂腔相通，伴或不伴有附壁血栓。OCT诊断斑块侵蚀的标准尚未制定。近来，我们已经应用新的OCT诊断标准对ACS患者的罪犯病变进行系统的形态学分析6。在我们既往的研究中，斑块侵蚀定义为没有斑块破裂存在下，血管管腔表面形态不规则，伴有血栓形成。我们先前的研究结果显示，在非ST段抬高型ACS患者中斑块侵蚀病变十分常见。可以设想由斑块侵蚀的患者凭着有效的抗栓治疗而不选择支架植入治疗，可以获得稳定可靠的效果，同时可以避免由经皮冠状动脉介入治疗(PCI)引起的早期或晚期并发症的发生。病理学上，斑块侵蚀是内膜的不连续，血管平滑肌的暴露和蛋白聚酶伴随血栓的存在。但是，由于缺少诊断的形态学证据，斑块侵蚀在OCT使用前从未被证实过。最近，我们在使用最新的OCT诊断标准对126名ACS患者罪犯病变进行系统的分析6。在我们的研究中，斑块侵蚀被定义为没有纤维帽破裂的管腔面不规则形态伴随血栓形成，发生率约30%，特别是在年轻女性和吸烟患者中常见。

目前认为ACS发作是由于继发血栓的形成从而导致冠脉完全或不完全闭塞出现急性的心肌缺血，临床上利用OCT检测ACS患者的罪犯病变的血栓对选择合适的治疗策略有着重要的指导意义。血栓在OCT图像中表现为在管腔内漂浮或附着在管腔表面的不规则团块（图1）。一些较大或新鲜的血栓可能会影响OCT对斑块特征的判定，比如在血栓下存在斑块破裂或斑块侵蚀时。所以当病变处存在血栓时，需要我们逐帧的观察分析图像。在OCT图像中，血栓的形态可以分为3种：1）红色血栓或体积较大的血栓，血栓后方的血管壁结构与斑块形态不可见；2）血栓下方有斑块破裂；3）正常内皮细胞内有血栓，可能暗示侵蚀7。有研究依据血栓成分来定义血栓年龄，将血栓分为三类：1）新鲜血栓（<1天）：由红细胞、血小板、粒细胞,和纤维蛋白组成；2）溶解的血栓（1-5天）：主要特点是部分区域有液化性坏死和粒细胞破裂；3）机化血栓（>5天）：主要特点是存在平滑肌细胞，均匀或透明的纤维蛋白，结缔组织和新生毛细血管。Rittersma等人应用相同的血栓分类，发现51%的6小时内的STEMI患者为年老血栓，提示突发的冠脉阻塞血栓可能大部分是年老的血栓。目前，OCT对于不同年龄的血栓特征的鉴别仍存在一定的困难。

图1血栓

血栓在OCT 图像中表现为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。A.红色血栓；B.白色血栓；C.混合血栓；（RT：red thrombus 红色血栓；WT：white thrombus 白色血栓）

OCT对ACS治疗策略的优化

针对引起ACS的冠脉血栓目前的治疗主要有支架植入、血栓抽吸、溶栓治疗以及抗血小板治疗等。尽管斑块破裂和斑块侵蚀的病理生理学机制不同，目前两者的治疗方案皆为PCI指导下的支架植入。为了使内膜的损伤降低到最小程度，尽量保留血管结构和邻近管腔，我们假设在不植入支架的条件下，使用稳定有效的抗栓治疗可以有效地避免PCI的早期和晚期并发症的发生。

从抗栓治疗到球囊血管成形再到裸支架及最新的药物支架，ACS患者的治疗策略已经逐步形成8。尽管ACS患者均接受有创的治疗策略，但从临床研究的亚组分析显示这种治疗策略并不能使所有的患者受益9。在FRISC II，TACTICS-TIMI 18和RITA三项研究的亚组分析中显示，侵袭性治疗并不比保守治疗能更多的使肌钙蛋白及TIMI风险评分较低的患者受益10，相反它使女性和吸烟患者的心肌梗死死亡率升高11, 12。

从病理生理学角度考虑，斑块侵蚀患者的PCI受益很可能不同于斑块破裂的患者。我们初步设计保守药物治疗斑块侵蚀引起的ACS。这是首次提出的ACS治疗新理念的研究设计，可能会影响1/3ACS患者的治疗。

抗血小板药物保守治疗代替支架植入术治疗ACS患者的疗效并不明确。但是我们最近发表的一项在体回顾性研究的病理学研究显示保守药物治疗代替支架植入有一定获益。如果我们的假设成立，中国将有超过30万患者从中获益。

基于最近的一些研究显示，斑块侵蚀引起的ACS患者接受保守治疗获益明显。因此我们认为保守药物治疗代替支架植入可行。事实上对于特定的群体保守药物治疗优于支架植入治疗。下面介绍一例利用OCT指导斑块侵蚀患者治疗的病例。

简要病史：男患，65岁，主因“阵发性胸痛1月，加重11小时”入院。既往吸烟30年，每日10支。心电图示：V1-V3导联ST段抬高；超声心动图示射血分数为60% ，二尖瓣和三尖瓣轻度返流；入院时TnI：135.282μg/L，CK-MB:：170.1μg/L。诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死。冠脉造影结果：前降支中段闭塞，回旋支无有意义狭窄，右冠无有意义狭窄。

     通过心电图和冠脉造影显示，患者本次急性心梗的罪犯血管为前降支，且冠脉造影示罪犯病变处大量血栓影像。那么引起急性心梗的原因是什么？原有易损斑块的破裂？自发夹层？斑块侵蚀或钙化结节？为明确引起急性心梗的原因，并对罪犯血管节段进行评估以进一步指导PCI或术后的药物治疗，行血栓抽吸后进行OCT检查。OCT结果显示前降支未见斑块破裂，伴血栓形成，故考虑为斑块侵蚀。

    处理策略：（1）进行血栓抽吸恢复TIMI III级血流；（2）在保证患者血流动力学稳定的情况下，给予双重抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）加抗凝治疗。1个月后随访。冠脉造影显示前降支原罪犯病变处狭窄较基线明显减轻（直径狭窄<70%）；OCT结果显示原罪犯病变处血栓消失，且管壁光滑，管腔较基线明显扩大（图2）。

图 2 典型病例：斑块侵蚀

结语

OCT对急性冠脉综合症的治疗策略的选择提供了新的理念，但还需要更多的研究去证实OCT指导下针对不同特征罪犯病变的处理是否对患者的长期临床疗效有影响。随着研究的深入，相信OCT对ACS的治疗策略的选择有更加重要的指导意义。

参考文献

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3. Farb A, Burke AP, Tang AL, Liang TY, Mannan P, Smialek J, Virmani R. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation. 1996;93:1354-1363

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