在过去2015年,冠脉介入领域取得了一系列创新性的结果,包括冠脉血运重建的策略及技术优化,药物洗脱支架后最佳的抗血小板治疗时间的探讨,新型药物支架(包括可降解生物支架,无聚合物载体洗脱支架以及可降解涂层支架)安全性及有效性结果。这些创新性的结果将影响今后冠脉介入的临床实践。
然而,也存在不少争议,如以DAPT研究为代表的双联抗血小板治疗的时程、以TOTAL研究为代表的STEMI患者的血栓抽吸。同时,生物可吸收支架带来PCI革命性进展的同时,其支架内血栓的高发生率也引起了临床医生的担忧。随着今后试验设计的不断优化,器械、药物的不断改进,这些争议将得到最终解决。
心肌血运重建
BEST研究:PCI 与 CABG
BEST试验入选多支血管病变的冠心病患者,比较冠脉旁路移植术(CABG)治疗与依维莫司药物洗脱支架(DES)经皮冠脉介入治疗(PCI)是否能降低心血管事件风险。平均4.6年随访显示,CABG显著降低多支血管病变患者主要不良心血管事件(MACE,15.3%与10.6%,P=0.04)。本研究再次证明,即使使用新一代药物洗脱支架,在多支血管病变患者,CABG仍优于PCI(N Engl J Med. 2015,372:1204)。
RIBS-IV研究:依维莫司DES与药物球囊
RIBS-Ⅳ研究比较依维莫司DES与药物球囊在治疗药物涂层支架内再狭窄的疗效。1年随访结果显示,与药物球囊相比,依维莫司DES显著降低支架内再狭窄患者临床复合终点(死亡、心肌梗死及靶血管重建,10% 与18%,P=0.04)及造影结果。研究提示,随着支架技术的不断改进,对于药物支架术后再狭窄的患者,可能再次支架置入会带来更多临床获益(J Am Coll Cardiol. 2015,66:23)。
COURAGE研究:PCI 与强化药物治疗
COURAGE研究比较PCI和强化药物治疗对稳定性心绞痛患者MACE的影响。4.6年随访结果发现,较强化药物治疗,PCI不能改善稳定性心绞痛患者复合终点事件。2015年COURAGE研究组公布了平均11.9年的随访结果,得出同样的结论,PCI不能降低患者的死亡率(HR 1.03,P=0.76;N Engl J Med.2015,373:1937)。
MATRIX研究:桡动脉路径与股动脉路径
MATRIX研究入选8404例急性冠脉综合征拟行PCI的患者。结果显示,与经股动脉途径相比,经桡动脉途径未降低主要心血管病事件发生率(8.8%与10.3%,P=0.0307),但经桡动脉途径却使包括BARC主要出血事件在内的临床不良事件的发生率降低 (1.6%与2.3%,P=0.013)。经桡动脉还进一步降低了患者的全因死亡(1.6%与2.2%,P=0.045)。该试验数据庞大很难再进一步开展随机试验,其文献资料具有很强的说服力(Lancet.2015,385:2465)。
TOTAL研究:血栓抽吸+PCI 与 PCI
TOTAL研究比较在行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中,常规应用与不应用手动血栓抽吸导管的有效性和安全性。结果提示,手动血栓抽吸导致PCI术后卒中发生率增加。该研究结论存在较大争议,因此不能凭借该试验完全否定血栓抽吸术。通过改进血栓抽吸装置和操作技术、选择适当的患者,血栓抽吸术可能会发挥有益的作用(Lancet.2015,387:127)。
新器械 新型支架显优势
Absorb Ⅲ研究:生物可降解支架与DES支架
AbsorbⅢ研究入选2008例非复杂稳定或不稳定性心绞痛患者。1年时,可吸收支架组靶病变失败发生率为7.8%,DES支架组为6.1%(非劣效性P=0.007,优势P=0.16,图1)。两组间的心脏死亡率(分别为0.6%和0.1%,P=0.29),靶血管心肌梗死(分别为6.0%与4.6%,P=0.18)或缺血导致的靶病变血运重建(分别为3.0%与2.5%,P=0.50)无显著差异。1年内支架内血栓形成的患者发生在可吸收支架组为1.5%,DES支架组为0.7%(P=0.13)。AbsorbⅢ研究证实,生物可吸收血管支架应用于冠心病患者在安全性和有效性上并不劣于普通DES(N Engl J Med.2015,373:1905)。同样Absorb Japan研究(Eur Heart J.2015,36:3332)及Absorb China研究(J Am Coll Cardiol. 2015,66:2298)也获得相似研究结果。
一项临床Meta分析(Lancet. 2015年11月16日在线版)对Absorb China,Absorb Japan,AbsorbⅡ和Ⅲ等6项临床试验进行了分析。结果发现,置入Absorb生物可降解支架后中位随访12个月,患者明确的或可能的支架内血栓显著高于置入依维莫司DES(OR 1.99,P=0.05),且血栓风险最高发生在术后1~30 d(OR 3.11,P=0.02)。
LEADERS-FREE研究:无聚合物载体洗脱支架与裸金属支架
LEADERS-FREE研究在高出血风险冠心病患者中对比无聚合物载体(Polymer-Free)洗脱支架与裸金属支架的前瞻性随机双盲试验。所有患者术后均接受1个月的双联抗血小板治疗。390 d随访结果显示,与裸金属支架相比,无聚合物载体洗脱支架显著降低高出血风险冠心病患者MACE事件(9.4% 与12.9%)及靶血管重建(5.1% 与9.8%,P=0.001;N Engl J Med. 2015,373:2038)。
BASKET-PROVE Ⅱ研究:多类型支架比较
BASKET-PROVEⅡ研究评估了结合有生物可降解聚合物的Biolimus洗脱支架(Nobori等)与第二代依维莫司DES(Xience Prime等)、薄支柱裸金属支架用于急性或稳定性冠心病患者大血管病变(血管直径>3.0 mm)的安全性及有效性。结果显示,2年时Nobori的复合终点不劣于Xience Prime(7.6% 与6.8%);Nobori的效果优于裸金属支架(12.7%),主要源于靶血管血运重建率降低。三组主要安全性终点发生率分别为3.7%、3.8%和5.0%,无统计学差异。明确的支架内血栓及明确的/可能的支架内血栓无组间差异 (Lancet.2015,385:1527)。
抗血小板药物治疗时程
权衡出血与缺血风险
DAPT研究比较继续噻吩吡啶联合阿司匹林双联抗血小板治疗至药DES置入术后1年以上,能否降低MACE风险。研究发现,双联抗血小板治疗30个月与12个月(其后单用阿司匹林)相比,能使支架内血栓发生率降低71%(0.4%与1.4%)。延长双联抗血小板治疗时间可进一步减少主要不良心血管和脑血管事件达29%(4.3%与5.9%,P<0.001)。但延长双联抗血小板治疗时间增加了中、重度出血的风险(2.5%与1.6%,P=0.001)。DAPT研究提示,虽然延长双联抗血小板治疗降低心血管事件,却增加了出血风险。因此在选择延长双联抗血小板治疗时间时一定要权衡患者出血与缺血的风险(N Engl J Med.2014,371:2155;J Am Coll Cardiol. 2015,65:2211)。
冠脉影像及功能学检测
FAME及Defer研究长期随访结果
Defer研究15年随访结果发现,与PCI组相比,推迟治疗组死亡率相似,但心肌梗死发生率显著降低。上述结果证实,对于冠脉血流储备分数(FFR)>0.75的患者,推迟介入手术将使患者得到长期获益(Eur Heart J.2015,36:3182)。FAME研究5年随访结果发现,FFR指导和造影指导的PCI ,其5年MACE事件发生率分别是28%和31%(P=0.31),但FFR指导的PCI显著降低了支架使用和医疗费用(Lancet.2015,86:1853)。
IVUS指导复杂冠脉病变支架置入获益多
血管内超声(IVUS)可以用来优化支架置入。一项纳入1400例患者的研究比较造影指导的支架置入和IVUS指导的支架置入对有冠脉长病变患者MACE事件的影响。研究发现,与造影指导的支架置入,IVUS指导能够显著降低患者1年的心血管事件(2.9% 与5.8%,P =0.007)及靶血管重建(2.5% 与5.0%, P = 0.02)。此研究证实IVUS在指导复杂冠脉病变支架置入中的价值(JAMA. 2015,314:2155)。