编者按:睡眠呼吸相关疾病与人体全身性疾病,如心血管、内分泌、神经疾病密切相关。中华医学会呼吸病学分会主任委员、中国工程院王辰院士在6月19~21日上海召开的中华医学会第四届全国睡眠呼吸疾病学术会议上表示,呼吸睡眠障碍已成为一门独立的学科,但在社会、民众意识上还有进一步提升的空间,要做大量健康科普工作,使用公众能懂的语言名词替代深奥的医学名词,提高传播力。另外,学科还需从规范、研究、卫生政策和社会行为、专科医师规范化培训上着力,并强调多学科合作,主动与耳鼻喉、口腔、神经科合作,推动学科发展。
睡眠呼吸障碍学组15年工作回顾与展望
何权瀛教授:学组发展五建议
北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授从学组组建与变迁、医学专著/指南/共识、学术活动、科研工作等方面,介绍了睡眠呼吸障碍学组15年来的工作情况。
指南制定方面,何权瀛教授透露,今年将发表《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》。
研究工作上,学组组织各省市及特殊人群(儿童、妊娠女性、汽车司机、飞行员、交通肇事服刑人员)进行OSA流行病学调查。目前,上海、河北承德、吉林、广西、福建、山西已完成调查,OSA平均患病率为4%。
何教授为学组进一步发展提出5个建议:跨学科发展,在学科结合部做文章,促进医学整合;进一步深入研究慢性间歇性低氧,进而与全身炎症反应、氧化应激失衡结合在一起;加强空白、薄弱环节研究,如打鼾本身对上气道结构和功能的损害,胸内压大幅度波动对血流动力学的影响等;为降低人口全因死亡率作更大贡献;进一步拓展睡眠呼吸病学,全面认识睡眠呼吸障碍。
全面认识睡眠呼吸疾病
睡眠呼吸疾病是一组睡眠过程中呼吸异常的疾病。中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸障碍学组组长、天津医科大学总医院呼吸科陈宝元教授介绍,近期发布的“国际睡眠疾病分类(第3版)”将睡眠呼吸疾病单独列为一个重要类别,包括四大类和两个独立的睡眠症状。
阻塞性睡眠呼吸疾病 是最熟悉、被了解最多的睡眠呼吸疾病,发病率高、系统合并症多且严重,对健康和生命危害很大,也是睡眠呼吸疾病中关注度最高的疾病。分为成人和儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)两个疾病类型。儿童OSA诊断标准要求具备打鼾,睡眠中出现呼吸吃力、矛盾呼吸或阻塞性呼吸,嗜睡、多动,行为异常或学习能力异常等临床症状。
中枢性睡眠呼吸暂停综合征 分为伴陈施氏呼吸的中枢性呼吸暂停、不伴陈施氏系统性呼吸疾病引发的中枢性呼吸暂停、高海拔周期呼吸致中枢性呼吸暂停、药物或毒物致中枢性呼吸暂停、原发性中枢性呼吸暂停、婴儿原发性中枢性呼吸暂停、早产儿原发性中枢性呼吸暂停、治疗后中性呼吸暂停等8个疾病。新分类首次将伴或不伴陈施氏呼吸的中枢性呼吸暂停作出区分,将婴儿、早产儿的发育不全性中枢性呼吸暂停和药物性中枢性呼吸暂停列为单独疾病。
睡眠相关低通气疾病 是一组睡眠通气不足引起动脉血CO2增高的疾病,除肥胖低通气疾病需满足日间低通气(PaCO2>45 mm Hg)外,其他睡眠低通气疾病可不表现为日间低通气,一旦出现日间低通气则指示睡眠低通气程度会更严重。睡眠相关低通气疾病诊断以最新版AASMA睡眠与相关事件标准确定。由于监测睡眠过程PaCO2不可行,可呼气末CO2和经皮CO2代替;患者常见动脉血氧饱和度减低,但不是诊断的必要条件。
睡眠相关性低氧疾病 特指由全身或神经疾病导致的睡眠低氧,此种低氧不能被其他睡眠相关呼吸疾病解释,多继发于气道疾病、肺实质疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神经肌肉疾病等。虽可出现OSA和中枢性睡眠呼吸暂停(CSA),但非睡眠低氧的主要原因。患者日间可见低氧,睡眠时程度加重。
睡眠孤立症状及正常变异 在新睡眠疾病分类中,打鼾和睡眠呻吟被作为2个孤立睡眠呼吸症状进行了描述。
陈教授表示,无创通气是治疗睡眠相关呼吸疾病的基本和主要手段,应加强无创通气呼吸机的规范化应用;建立和加强随访制度,尽力提高患者治疗依从性。还应以创新精神和勇气探求新的治疗策略。
肺泡低通气:无创通气治疗疗效好
美国科罗拉多州丹佛国立大学犹太医学中心睡眠医学科主任Teofilo Lee Chiong教授介绍,睡眠时呼吸系统受行为调节减弱,主要靠O2和CO2调节,而随着睡眠的加深,通气对低氧和高碳酸血症反应进行性下降。睡眠相关性肺泡低通气由此而生。具体包括特发性中枢性肺泡低通气、先天性中枢性肺泡低通气、迟发性中枢性肺泡低通气伴下丘脑功能障碍、药物及疾病导致的肺泡低通气以及肥胖低通气综合证(OHS)。
睡眠相关性肺泡低通气诊断标准为,睡眠中动脉血或呼末CO2或经皮CO2达55 mmHg或较清醒卧位升高10 mmHg,达到50 mmHg,均需持续至少10 min。其中,肥胖低通气综合征在BMI>35 kg/m2的人群中高达31%,对心血管等脏器损害不亚于甚至严重于OSA,如高碳酸血症型OHS选择性非心脏手术并发症高于OSA,因此OHS应当受到更多的重视。实验室检查除了低氧和高CO2,还包括红细胞增多症、血清碳酸氢根增高。
无创通气治疗从三方面考虑,上气道闭塞、肺泡低通气及低氧血症,分别通过提高CPAP/EPAP, 增加压力支持(PS)和备用呼吸频率(rate)及共同提高EPAP/PS/rate实现。
一代呼吸机三者均为手动调节,二代呼吸机可自动调节PS,保证预设的目标潮起量,一般为8 ml/kgIBW,而三代呼吸机三者均可自动调节。
《Chest》发表的一项小样本研究显示,相比CPAP和普通BiPAP,仅AVAPS模式有效的降低了OHS患者的CO2。新的通气模式带来了更好的疗效。
(下转第22版)