近年来，来自国外临床微生物专家的关于多耐药细菌分类方法中的几个概念，如MDR、XDR、PDR已在我国广泛应用，并越来越多地见于医学论文与相关指南、共识中。但正如刘又宁教授指出的那样，这些概念没有严谨、科学的定义，也没有国际公认的判定标准，更没有多大的临床应用价值。编者也注意到，在WHO正式文件中基本不涉及这些略语，而强调对某种特定抗菌药是否耐药。刘又宁教授曾在《中华结核与呼吸杂志》发表相关文章。本期专栏，我们特邀刘教授结合自己多年抗感染临床经验，再谈如何分类多药耐药细菌才对临床更有参考价值。望广大读者关注此话题，并提出自己的真知灼见。

早在2015年,笔者就认真学习了来自国外的有关细菌获得性耐药的几个主要概念，如MDR（多药耐药）、XDR（广泛耐药）、PDR（多翻译成全耐药）等，认为这些概念不够科学严密、没有公认的判定标准，更没有太多的临床应用意义，甚至会造成混乱错误地指导临床治疗。有关文章已在2015年第11期《中华结核与呼吸杂志》随笔栏目发表，但关注的人并不多。相反，上述MDR等概念现如今几乎已在我国各层医院普及。失望之下，笔者“老调重弹”，希望能得到广大临床医生的理解与赞同，并应用到临床实践中去。

如何理解MDR概念？

MDR（multidrug resistant）的概念最早见于上世纪末国外医学杂志，一般是指对3类或3类以上不同类抗菌药中的1种或1种以上产生获得性耐药的细菌。需要注意的是，获得性耐药有别于固有（或天然）耐药，如铜绿假单胞菌对替加环素耐药就不包含在内。更要注意的是，抗菌药物“类”的概念是人为划分的。如一般会把β内酰胺类药物进一步划分为数种具有不同特点的亚类，可达6~7亚类之多：青霉素类、第一/二代头孢菌素、第三/四代头孢菌素、头霉素、抗MRSA头孢菌素、酶抑制剂合剂（也有学者将具有抗假单胞菌作用者单列）、碳青霉烯类（又可分为对非发酵菌有效与无效两类）等。至于在每一类药中选哪一种为代表药物合适，更是众说纷纭，无法统一。所以，笔者认为，MDR等定义有先天性缺陷，不可能达到严密、统一。

XDR概念的沿革与争议

最初XDR（Extreme Drug Resistance）是用来描述对多药耐药的肿瘤细胞，请注意此处“X”用的是Extreme而非Extensively。到了2006年，又用来描述多耐药结核分枝杆菌。此后才开始用于多耐药革兰阴性杆菌。

Paterson在2007年发表于Clin Infec Dis的论文曾建议，将对所有β-内酰胺类与喹诺酮都耐药的革兰阴性杆菌称为泛耐药（Pandrug resistance，PDR），进而将对其他抗菌药（氨基糖苷、替加环素、多粘菌素等）也耐药的才成为XDR。可见XDR中的X有二种意义，一种比PDR耐药更广泛，一种在MDR与PDR之间。

按现今流行XDR概念，与此对应的可举出对碳青霉烯类耐药但对替加环素、多黏菌素尚敏感的革兰阴性杆菌。对于临床医生来说，某革兰阴性杆菌是否是XDR并不重要，其耐药表型特别是对碳青霉烯类是否耐药才更重要。如果已对碳青霉烯耐药，则要进一步区分是否对多黏菌素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦还敏感，也不必追究其是否是PDR。

PDR能称为全耐药吗？

PDR（Pandrug resistant）概念最早出现于2003年医学杂志，其中有些论文来自我国台湾，但不同作者的PDR含义都不相同，最初曾指仅对多黏菌素敏感的革兰阴性杆菌。应当强调的是，英文的“Pan”只有“泛”的意思，国人对大多数英文医学术语中出现的“Pan”，一般也都翻译为“泛”。只有古希腊语中的“Pan”，才具有全部、所有（all、whole）的含义。再者，MDR、XDR、PDR强调的只是对某一类药物中的一二个代表药耐药，而非全部耐药。另外，在新抗菌药不断产生的当代，今日的PDR就会成为明日的XDR甚至MDR。因此笔者认为，将PDR翻成中文的“全耐药”是不恰当的，甚至是有害的，不利于指导患者的治疗。如果患者真的是由所谓“全”耐药细菌引起的严重感染，我们除了为患者祈福外，还有可用的抗感染手段么？

抗菌药分类方法及

每类代表药物选择

影响其是否归为MDR、XDR、PDR等

举例来说，如果是产超广谱酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌，大多学者都认为应属较典型的MDR，但前提是要把β内酰胺分成亚类及如何划分。如果将青霉素类再分成对铜绿假单胞菌有无活性两大类（此划分方法对临床很重要），即使不产ESBLs，仅产广谱酶的细菌，因对第一、二代头孢菌素及两类青霉素（分别为对铜绿假单胞菌有或无活性）都耐药，也会被划分到MDR中去，从而失去了指导临床治疗的应用价值。

至于同一亚类选择哪个代表药物，更会直接影响到判定结果。由于所产ESBLs亚型的不同（TEM、CTX-MSHV），对第三、四代头孢菌素耐药的某些药物，体外也是敏感的。如此，同一种细菌，就可随着所选“代表性”药物不同有时而被判为MDR，有时却是非MDR。

如果拿MDR的定义来套用于革兰阳性球菌，问题就更多了。目前，临床学者多认为，耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA）当属于MDR细菌。实际上，MRSA只是对β内酰胺类中特定的一种药物产生获得性耐药，但因耐药机制的原因，其他β内酰胺类也都不敏感。如将所有β内酰胺类都归为一类，MRSA就不能称为MDR；但如将β内酰胺类分成多个亚类，MRSA就是与XDR类似的超级耐药细菌了。

实际上，金葡菌或肠球菌是否为MDR或XDR并不重要，重要的是对甲氧西林或万古霉素是否耐药，后者决定临床怎样治疗。